Гурӯҳи пазируфташудаи таъминкунандагони соҳаи тандурустӣ
Шабакаи таъминоти суғуртаи тандурустӣ як гурӯҳи провайдерҳои тандурустӣ, ки бо интиқолдиҳандаҳои суғуртаи тиббӣ (тавассути ТМН, EPO, ё PPO ) шартнома мебанданд , барои нигоҳ доштани ғамхорӣ дар тахфиф.
Шабакаи наќшаи тандурустї, ба монанди духтурони ибтидоии тиббї, духтурони ихтисос, лабораторияњо, иншоотњои X-Ray, муассисањои тандурустии хона, беморхона , провайдерњои таљњизоти тиббї, марказњои инфузия, шифоќкунандањо, пистиологњо, ва марказњои њамин рўзномањо дар бар мегиранд.
Ширкатҳои суғуртаи тандурустӣ мехоҳанд, ки шумо ба таъминкунандагон дар шабакаи худ барои ду сабабҳои асосиро истифода баред:
- Ин провайдерҳо стандартҳои сифати нақшаи солимро риоя карданд.
- Онҳо қарор доданд, ки барои хизматрасониҳои худ нархи тахфифшудаи гуфтушунидро қабул кунанд, ки дар транзити ҳаҷми беморони онҳо як қисми шабакаи нақша гиранд.
Чаро инҳоянд:
Вақте, ки шумо аз провайдери шабакавӣ дар бораи нигоҳубини худ ба шумо кумисаҳоро пасттар ва коэффитсиентӣ пардохт мекунед, дар муқоиса бо вақте, ки шумо аз хидмати шумо берун аз шабакаи берун аз шабака дастгирӣ мекунед . Дар ҳақиқат, бисёре аз HMOs ҳатто барои нигоҳубини шумо аз провайдери берун аз шабака, ба истиснои ҳолатҳои фавқулодда пардохт намекунанд . Ҳатто камтар аз маҳдудиятҳои PPOs одатан 20 ё 30 фоизро барои суғуртакунандагони шабака ва 50 ё 60 фоизи суғуртакунандагон барои шабакаҳои берун аз шабака месупорад ва дараҷаи баландтарини музоядаҳо ва ҳадди аксар аз сангҳо ҳангоми баромадан берун аз шабака.
Провайдери шабака бевосита нақшаи солимро ба нақша гирад, танҳо ҷамъоварии маблағ ё пулакӣ аз шумо дар вақти хидматҳо (барои коэффитсиент, ки фоизи маблағи умумии он аст, аз рӯи сатҳи ҳамвор ба монанди пулакӣ ва тарх кардан - он Умуман, беҳтар аст, ки ба провайдер супорида шавад, ки аввалин суғуртаро супорад, пас пас аз хароҷоти шумо дар асоси нархи гуфтушунид, ки интиқолдиҳанда бо таъминкунанда дорад, муайян карда мешавад).
Бо вуҷуди ин, провайдери берун аз шабака метавонад ба шумо суғуртаи суғуртавӣ диҳад . Дар ҳақиқат, бисёриҳо талаб мекунанд, ки шумо тамоми пулро худат пардохт кунед ва пас аз фиристондани ширкатҳои суғуртаатон ба шумо муроҷиат кунед, то ки ширкатҳои суғуртаро ба шумо баргардонанд. Ин бисёр пул аз пеш аз шумо пул аст, ва агар бо даъво бо мушкилот рӯ ба рӯ шавед, шумо касеро, ки пулро аз даст додед.
Провайдери дар шабака ба шумо тавозуни тарҳи шумо иҷозат дода намешавад. Онҳо бояд меъёрҳои қарордоштаро қабул кунанд, аз он ҷумла пулакӣ ё коғазҳои қиматнок, ки ба таври пурра пардохт мекунанд ё онҳо бо вайрон кардани шартномаи худ бо ширкати суғуртаи тиббии шумо қабул мешаванд.
Аммо азбаски провайдерҳои берун аз шабака бо ширкати суғуртаи худ ягон шартнома надоранд, ин қоидаҳо ба онҳо муроҷиат намекунанд. Дар баъзе давлатҳо, провайдери берун аз шабака метавонад шуморо ба ҳар ҳолате, ки онҳо интихоб мекунанд, ба шумо арза кунанд, новобаста аз он, ки ширкати суғуртаи тиббӣ мегӯяд, ки ин хидмат барои пардохти оқилона ва одилона аст . Азбаски ширкати суғуртаи шумо танҳо як фоизи пардохти оқилона ва оддиро хоҳад пардохт, шумо ба қутти барои тамоми боқимондаи пардохт бо провайдери берун аз шабака хоҳед буд. Ҳамин тариқ, як провайдери дар шабака одатан имконияти беҳтарин аст.
Шабакаи сарпараст дар назди АИА тағйир меёбад
Санади ғамхории арзон, ки бо эҳтимоли бекоркунӣ ва иваз кардани Идораи Trump рӯ ба рӯ мешавад, бояд нақшаҳои тандурустӣ барои хизматрасонии хадамоти фавқулоддаи шабакаро бо ҳамон хароҷоти муштарак истифода барад, агар хидматрасон дар дохили шабака истифода шавад.
Аммо талаботе вуҷуд надорад, ки ҳуҷраи фавқулоддаи шабакаи шабакавӣ пардохти сатҳи шабакаи нақшаи худро дар шакли пардохти пурраи пардохтро қабул мекунад. Ин маънои онро дорад, ки дар беморхона бевосита ба шумо тавсия дода мешавад, ки шумо ба қисмате, ки ба шумо кӯмак расонида мешавад, ба шумо кӯмак расонед, ки аз ҷониби пардохти сатҳи шабакаи нақшаи пардохти шумо нақша нагирифтааст (шумо метавонед бинед, ки ин чӣ рӯй медиҳад, вақте ки шумо фикр мекунед, ки нақшаҳои тандурустӣ negotiate lower пардохти музди меҳнати онҳо дар беморхонаҳои шабакаи онҳо ва беморхонаи берун аз шабака имкон надорад, ки ин маблағи иловагӣ барои кофӣ дошта бошад).
Дар бозори инфиродӣ (суғуртаи тиббӣ шумо барои худ, на аз гирифтани коргар ва ё барномаи давлатӣ, ба монанди Medicare ё Медиэмид ), шабакаҳои провайдерӣ дар давоми чанд соли охир тағйир ёфтааст.
Барои ин сабабҳои гуногун мавҷуданд, аз ҷумла:
- Суғуртаи суғуртаи тандурустӣ барои ҷустуҷӯи провайдерҳо, ки арзиши беҳтаринро пешниҳод мекунанд, равона карда шудаанд
- Шабакаҳои хурдтарини интиқолдиҳандагон ба интиқоли қудратҳо дар робита бо нархгузорӣ мусоидат мекунанд.
- Нақшаҳои васеи шабакаи PPO тамоюли ҷалби беморони беморонро доранд ва хароҷоти талхии талабот баландтар аст.
- HMOs бо талаботҳои ҷамоатӣ ба суғуртакунандагон барои хароҷоти нигоҳ доштани нархи поён, ба муқобили пулҳои PPO, ки дар он ҷо беморон метавонанд мустақиман ба мутахассиси арзон равед.
Савдои суғурта дар бозори инфиродӣ наметавонанд аксуламалҳои тиббии худро барои рад кардани фарогирии одамон бо шароитҳои қаблан мавҷудбуда истифода баранд (боз ин тағйирот метавонад зери идораи Тром тағйир дода шавад), ва фарогирии онҳо бояд таъмин ва либоси оддӣ ва васеъ, ба шарофати ACA талаботҳои асосии кӯмаки тандурустӣ . Трансформаторҳо низ дар робита бо фоизи доллари амрикоӣ метавонанд дар бораи хароҷоти маъмурӣ харҷ кунанд.
Ҳамаи инҳо бо имконоти камтар барои рақобат дар бозор мондаанд. Яке аз воситаҳое, ки онҳо ҳоло ҳам аз шабакаҳои арзонтарини шабакавии PPO мегузаранд, ба нақша гирифтаанд, ки шабакаи HMOs -ро гиранд. Ин тамоюл дар бисёр давлатҳо дар тӯли чанд соли охир тамоюли зиёд дошт ва баъзе давлатҳо ҳеҷ гуна нақлҳои бузургро дар бозори инфиродӣ пешниҳод намекунанд. Барои бақайдгирии солим, ин умуман мушкилот нест, зеро онҳо намехоҳанд, ки рӯйхати васеъе, ки дастраскунандагони мавҷуда доранд, истифода баранд. Аммо шабакаи васеи шабакаҳои PPO ба таблиғи беморон муроҷиат мекунанд - сарфи назар аз подошҳои баландтар - зеро онҳо имкон медиҳанд, ки ба доираи васеи мутахассисон ва муассисаҳои тиббӣ дастрасӣ пайдо кунанд. Азбаски наќшањои тандурустї дар бораи радкунии фарогирии беморон бо роњи рад кардани фарогирии онњо, аксар ваќт интиќолдињандањо ба ивази шабакањои худ мањдуд карда наметавонанд.
Дар баъзе давлатҳо, шабакаҳои боэътимод ҳоло дастрасанд, бо пасти хароҷоти камтар барои бемороне, ки дастраскунандагони худро дар марзи интизорӣ интиқол медиҳанд.
Ҳамаи ин маънои онро дорад, ки аз ҳама муҳимтар аз ҳама, маълумоти муфассали шабакаи нақшаи солимро дида бароед, пеш аз он, ки шумо бояд фарогирии худро истифода баред. Боварӣ ҳосил кунед, ки оё шумо нақшаи худро аз ғамхории берун аз шабака фароҳам меоред (аксар намебинед) ва агар онҳо мехоҳанд, чӣ қадар ба шумо арзиш хоҳанд дод. Боварӣ ҳосил кунед, ки оё нақшаи шумо талаб мекунад, ки ба духтур муроҷиат кунед, пеш аз он ки ба мутахассиси касбӣ муроҷиат кунед, ва барои пешкаш кардани кадом хидматҳои пештара лозим аст. Бештар шумо дар бораи шабакаи нақшаи худ медонед, вақте ки шумо ниҳоят зарурати истифодаи фарогирии тиббиро дар бораи талаботҳои тиббии назаррас доред, камтар заиф мегардад.
Навсозии Louise Norris.
> Манбаъҳо:
> Housedocs.house.gov. Ҷамъоварии ҳимояи беморон ва ҳифзи аҳолӣ Тавре, ки 1 майи соли 2010 тағйир ёфт.
> Бунёди оилаи Кейсер. Шарҳ додани ислоҳоти соҳаи тандурустӣ: Натиҷаи ниҳоии тиббӣ (MLR). 29 феврали соли 2012.