Нигоҳдории тавозун пас аз пардохти хароҷот , коэффитсиент ё ҷубронпулии худро пардохт мекунад ва ширкати суғуртаи шумо инчунин ҳама чизеро, ки ӯҳдадор аст, ки ба хароҷоти тиббии худ пардозад, пардозад. Агар ҳаҷми боқимондаи ин тавозун боқимонда бошад ва духтур ё беморхона шумо мунтазири пардохти ин тавозун ҳастед, шумо ҳисобкунӣ доред.
Оё ҳисоботи тавозунӣ дуруст ё не?
Баъзан он қонунӣ аст, ва баъзан он нест; он аз вазъият ва қонунҳои суғуртаи давлат вобаста аст.
Арзиши тавозун умуман ғайриқонунӣ аст :
- Вақте ки шумо Medicare доред ва шумо хидматрасонии духтуронро, ки супориши Medicare -ро қабул мекунад, истифода мебаред.
- Вақте, ки шумо дорандаи Medicaid ва провайдери тиббии шумо бо Medicaid шартнома дорад.
- Вақте ки духтур ё хобгоҳи шумо бо нақшаи солимии шумо шартнома дорад ва аз шумо зиёдтар аз ин шартнома розиги медиҳад.
Дар ҳар яке аз ин ҳолатҳо, шартномаи байни муассисаи тиббӣ ва доруҳои Medicare, Medicaid ё ширкати суғуртаи шуморо дар бар мегирад, ки матни тавозуни тавозунро манъ мекунад. Масалан, вақте ки беморхона бо Medicare барои қайд кардани беморони Medicare ба қайд гирифта мешавад, бояд розӣ шавад, ки сатҳи баланди гуфтугӯи Medicare-ро, аз он ҷумла пардохти маблағе, ки шумо пурра пардохт мекунед, қабул кунед. Ин ба қабули Medicare номида мешавад.
Арзиши тавозунӣ одатан қонунӣ аст :
- Вақте ки шумо провайдери тандурустиро истифода мебаред, ки бо шумо суғуртакунанда, Medicare, ё Medicaid муносибат надорад. Ин дар таҷрибаҳои табобатӣ ҷойгир аст , инчунин ҳолатҳое ҳастанд, ки агар шумо аз берун аз шабакаи нақшаи суғуртаи тиббӣ ташаккур талаб кунед. Нақшаи шумо метавонад баъзе хароҷоти берунии шабакаро фаро гирад, вале провайдери берун аз шабака вазифадор нест, ки пардохтани суғуртакунони шуморо ҳамчун пурра пардохт намояд; онҳо метавонанд ба шумо як актро барои қисми боқимонда пардохт намоянд, ҳатто агар он аз нақшаи беруна ё планшетӣ берун наравад.
- Вақте, ки шумо хидматҳоеро, ки аз ҷониби суғуртаи тиббии шумо фаро нарасидааст, ҳатто агар шумо ин хидматҳоро аз провайдере, ки бо нақшаи солимии шумо шартнома доред, қабул кунед. Ин ҳолат барои тартиботи косметикӣ, ки табобати зарурӣ надоранд, маъмул аст. Дар ин ҳолат шумо барои тамоми лоиҳа масъул ҳастед.
Азбаски суғуртаи саломатӣ аз ҷониби ҳар як давлат танзим мешавад, қонунҳои давлатӣ метавонад таъсиргузор бошанд ва ҳангоми баргардонии тавозуни қонунӣ метавонанд таъсир расонанд. Баъзе давлатҳо қонунҳои мушаххасро дар бораи ҳисобкунии тавозунӣ, ки аз принсипҳои асосӣ дар боло фарқ мекунанд. Бештар дар бораи қонунҳои давлатӣ оид ба ҳисобкунии тавозун аз Бунёди оилаи Кейсер маълумот диҳед.
Кадом тарзи пардохти ҳисобкунӣ
Вақте, ки шумо аз духтур, беморхона ё провайдери дигари тандурустӣ нигоҳ доред, ки шабакаи провайдери суғуртакунандаи шуморо надорад (ё агар шумо Medicare дошта бошед, аз провайдере, ки таъиноти Medicare-ро қабул намекунад), провайдери тандурустӣ метавонад ба шумо гӯяд, ки ӯ ба шумо чӣ гуна хоҳад буд. Азбаски ширкати суғуртаи шумо ягон протоколро бо провайдери мазкур надодааст, ӯ бо шартнома бо нақшаи солимии шумо алоқаманд нест.
Агар ширкати суғуртаи тиббии шумо розӣ бошад, ки як фоизи шабакаи берун аз шабакаро пардохт кунад , нақшаи тандурустӣ як фоизи воқеии пардохтро пардохт намекунад. Ба ҷои ин, он фоизи он чизеро, ки гуфта мешавад, бояд ба ҳисоб гирифта шавад, ба шарте, ки андозаи оқилона ва анъанавӣ маълум бошад. Тавре ки шумо фикр мекунед, маблағи пулии оқилона ва оддии одатан аз маблағи маблағи воқеан ҳисобида мешавад. Баҳисобгирии тавозун аз фосила байни он чӣ суғуртакунанда мегӯяд, мувофиқ ва анъана аст ва он чизе, ки табиб ё беморхонаи воқеан айбдор мекунанд, меояд.
Ин мисоли беморхона бо 20% коэффисиент барои беморхона дар дохили шабака ва 40% коэффисиент барои беморхона берун аз шабака мебошад:
| Дар беморхонаи шабакавӣ (20% коэффитсиент) | Беморхонаи берунӣ (40% коэффитсиенти) бо тавозуни тавозун | |
| Хизматрасонии беморхона | $ 60,000 | $ 60,000 |
| Суғуртакунанда сатҳҳои тахфифро бастааст | $ 40,000 | Ҳеҷ гуна тахфиф вуҷуд надорад, зеро ин беморхона берун аз шабака аст |
| Сатҳи оддии меъёри суғурта ва суғурта | $ 45,000 | |
| Суғуртакунанда пардохт мекунад | $ 32,000 (80% аз 40,000 доллари ИМА) | $ 27,000 (60% -и 45,000 доллари амрикоӣ) |
| Шумо якҷоя бо доруворӣ | $ 8,000 (20% аз 40,000 $) | $ 18,000 (40% аз 45,000 $) |
| Маблағе, ки ба ҳисоб гирифта мешавад | $ 0 | $ 15,000 (Суғуртаи аслии беморхона ва пардохти ҳаммонанд) |
| Ҳангоми пардохти пурраи пардохт, шумо пардохт кардед | $ 8,000 | $ 33,000 (Пардохтпазирии шумо бо тавозуни боқимонда.) |
Ҳангоми ҳисобкунӣ Balance
Дар Иёлоти Муттаҳида, аккаунти тавозунӣ одатан вақте ки шумо аз духтур ё беморхона нигоҳ доред, ки аз шабакаи провайдери суғуртаи тиббии ширкати шумо вобаста нестед ё супориши Medicare қабул намекунад.
Тағирдиҳии Balance Balance: Таъминкунандагони шабака кор дар коргоҳҳои дохили шабака
Ин метавонад ногаҳонӣ рӯй диҳад, ҳатто вақте ки шумо дар шабака мондан мехоҳед. Масалан, шумо ба беморхонаи дохили шабака меравед, аммо рентгене, ки рентгени шуморо мехонад, дар шабака нест. Хароҷоти буҷа нишон медиҳад, ки дар шабака инъикос меёбад ва ба ҳисобгирии тавозун нарасидааст, аммо радиологист, зеро ӯ бо суғуртакунанда шартнома надошта бошад, метавонад ҳар гуна хоҳишашро талаб кунад ва барои тавозуни пардохт озод бошад. Вазъият чунин аст:
- Анастерологҳо
- Pathologists (духтурони лабораторӣ)
- Неонатологҳо (табибон барои навзодон)
- Intensivists (духтуроне, ки дар беморони ICU ихтисос доранд)
- Табибон (духтуроне, ки дар беморхонаҳои беморхона мутахассиси махсус доранд)
- Радиологҳо (табибоне, ки рентгенҳо ва сканерҳоро шарҳ медиҳанд)
- Духтурони ER
- Таъминкунандагони таҷҳизоти тиббии устувор (яъне ширкате, ки асбобҳо, фронтҳо, мошинҳои пиёдагард ва ғайраҳоеро,
- Хизматҳое, ки аз ҷониби хидматрасоние, Вақте ки шумо папка ё бепули дар муассисаи табобатӣ ё хунрезӣ аз ҷониби ҳамшираи тиббии хонагӣ сурат гирифта метавонед, ин метавонад рӯй диҳад. Агар духтури шумо ё ҳамшираи мӯйро ба лабораторияи берун аз шабака мефиристад, ин лаборатория метавонад ба шумо тавозӯъ кунад.
Ин ҳолатҳои бепарвоёна ба ҳолати фавқулодда барои беморон хеле маъқуланд, ки аксар вақт мегӯянд, ки то он даме ки онҳо дар муассисаи тиббии шабака интихоб шудаанд, ҳамаи нигоҳубини онҳо дар доираи шабакаи нақшаи тандурустӣ фаро гирифта мешаванд. Барои ҳалли ин ҳолат, якчанд давлат қоидаҳои муҳофизати истеъмолиро, ки банақшагирии тавозунро маҳдуд мекунанд (муҳим аст, ки қоидаҳои давлатӣ танҳо ба нақшаҳои солимии давлатӣ танзим карда шаванд. Нақшаҳои худписандкардашуда, ки корфармо ва корфармоёнро истифода мебаранд, танзим карда мешаванд аз ҷониби қонунгузории федералӣ, дар доираи АСИА):
- Аризона соли 2017 қабул карда шуд. Он дар соли 2019 қабул карда мешавад ва он ба беморон имкон медиҳад, ки тавозуни ногаҳонии (аз ҷониби хидматрасонии берунӣ, ки дар хидматрасонии шабакавӣ дар як шабакаи дарунсохтӣ) аз 1,000 $ арбитраж Раванди арбитражӣ дар ниҳоят масъалаи провайдери тиббӣ ва ширкати суғурта ҳалли худро меёбад, ки ин боиси ҷавобгӯи бемор шудани масъул барои тавозуни тавозун мегардад.
- Ню-Йорк аз беморхонаҳо аз тӯли соли 2015 тоқатнопазирӣ кард.
- Калифорния соли 2016-ро соли 2016 қабул кард; он ба нақша гирифта шудааст ё баъд аз 1 июли соли 2017 такмил ё такмил дода шудааст ва ба беморон имконият медиҳад, ки пардохти ҷубронпулии шабакаро барои нигоҳубини шабакаҳои дар дохили шабака гирифташуда пардохт кунад.
- Қонун дар соли 2016 флотилро қабул кард. Қонунгузорӣ беморонро аз бӯҳрони тӯлонии ногаҳонӣ дар ҳолатҳои фавқулодда ва дар ҳолатҳое, ки бемор онро дар шабакаи дохили шабака меҷӯяд, муҳофизат мекунад ва аз ин рӯ, бе интихоби дигар - бо таъминкунандаи шабакаи берунӣ муассиса.
- Мэриленд, Иллинойс ва Коннектикут низ талаботеро, ки истеъмолкунандагонро аз пардохти баланди бензин муҳофизат мекунанд, доранд. Дигар давлатҳои дигар дорои ҳимояи қисман мебошанд.
Баҳисобгирии тарозуҳо одатан бо провайдерҳои шабакавӣ ё провайдерон, ки супориши Medicare -ро қабул мекунанд, бо сабаби он, ки онҳо ба шумо тавозуни пардохти шуморо доранд, онҳо шартҳои шартномаи худро бо суғуртакунони шумо ё Medicare вайрон мекунанд. Онҳо метавонанд шартномаро аз даст диҳанд, ҷаримаҳои ҷазоро, ҷазоҳои вазнин кашанд ва ҳатто дар ҳолатҳои айбдоркунии ҷиноӣ рӯ ба рӯ шаванд.
Истисное, ки дар ин ҳолат ҳангоми истифодаи як провайдери шабакавӣ истифода мешавад, аммо шумо хидматеро, ки аз ҷониби суғуртаи тиббӣ фаро гирифта нашудаед, мегиред. Азбаски суғуртакунанда сатҳҳои гуфтушунидро барои хидматҳо надоштанӣ нест, шумо аз ҷониби он суғуртакунанда-гуфтушунид муҳофизат намешавед. Провайдер метавонад ҳар гуна хоҳишашро талаб кунад ва шумо барои тамоми лоиҳа масъул ҳастед.
Агар шумо Дида бошед, Баландӣ
Агар шумо бақияи тавозунӣ гирифта бошед, ё бо назардошти хадамоти табобати тандурустӣ, ки ба тавозуни тавозун оварда мерасонад, ба шумо имконият медиҳад, ки вазъиятро ҳал кунед. Тафоваҳои он чӣ гунаанд ва шумо чӣ гуна стратегияҳоро истифода карда метавонед, ки барои пардохти ҳисобкунии тавозун дар " Тарофаи Balance - Чӣ кор бояд кард, чӣ бояд кард" .
> Манбаъҳо:
> Фонди ҷамъиятӣ. Тарофаи равзанаи пардохт бо ёрии тандурустӣ: Таҳлили ҳифзи истеъмолкунандагони давлатҳо
> Идораи Иёлоти Муттаҳидаи Амрико. Санадҳои амниятии даромади меҳнатӣ.