Вақте ки шумо ба Ташкилоти нигоҳдории тандурустӣ ҳамроҳ мешавед, чӣ интизор аст?
Фаҳмидани он ки HMO чӣ гуна аст ва чӣ тавр онҳо кор мекунанд, ҳангоми интихоби нақшаи тандурустӣ ҳангоми сабти кушод , инчунин вақте ки шумо дар вақти истифода бурдани HMO-и худро истифода мебаред, муҳим аст.
Кадом HMO?
HMO ташкилоти ташхиси саломатӣ , як навъи суғуртаи саломатӣ нигоҳ дошта мешавад. Номгўи номҳо, ки яке аз ҳадафҳои аввалиндараҷаи HMO иборат аст аз он иборат аст, ки аъзоёни он солим бошанд. Хизматрасонии шумо бояд аз маблағи каме маблағи пеш аз бемори пеш аз бемори пештар аз кӯшиш барои табобати он сарф кунад.
Агар шумо аллакай ҳолати шадид дошта бошед, HMO-и худ кӯшиш мекунад, ки чунин вазъро идора кунад, то ки шуморо аз ҳад зиёд солим нигоҳ дорад.
То соли 2016, зиёда аз 92 миллион амрикоиҳо дар HMO фаро гирифта шудаанд. Ин ба шахсоне, ки дар нақшаҳои корпоративӣ-фондӣ ва инфиродӣ, инчунин одамони дар Medicare Advantage HMOs ва ХМК дар муассисаҳои кӯмаки тиббии Medicaid дохил карда шудаанд.
Чӣ тавр кор мекунад?
1. Шумо бояд духтурони ибтидоӣ дошта бошед.
Духтур дар ибтидои худ, одатан духтури оилавӣ, internist ё педиатрист, табобатгари шумо хоҳад буд ва тамоми ғамхории шуморо ҳамоҳанг хоҳад кард. Муносибати шумо бо духтурони ибтидоӣ дар соҳаи тандурустӣ хеле муҳим аст. Боварӣ ҳосил кунед, ки шумо бо ӯ муносибат доред ва ё иваз кунед. Шумо ҳақ доред, ки табобати аввалияи тибби худро интихоб намоед, то он даме, ки вай дар шабакаи ООО зиндагӣ мекунад. Агар шумо худатон якеро интихоб накунед, суғуртакунанда шуморо ба як вазифа таъин мекунад.
2. Дорои ибтидоии шумо бояд ба шумо барои табобати махсус муроҷиат кунад.
Духтур дар ибтидои шумо қарор дорад, ки қароре қабул кунад, ки оё шумо дигар намуди ғамхорӣ ниёз доред ё бояд барои қабул кардани он муроҷиат кунед. Намунаҳои дидани мутахассис, гирифтани терапияи ҷисмонӣ ё гирифтани таҷҳизоти тиббӣ ба монанди қолинбофӣ. Муваффақияти талабот ба табобат, санҷиш ва нигоҳубини махсусе, ки шумо қабул мекунед, табобатро зарур аст.
Бе розигӣ, шумо барои ин хидматҳо иҷозат надоред ва ХИО барои онҳо пардохт намекунад.
Фоида ба ин система он аст, ки беморон ба хизматрасонии нокифоя ниёз доранд. Аммо мушкилот ин аст, ки беморон бояд якчанд провайдерҳои гуногунро (духтурони асосӣ ва мутахассиси касбӣ) дидан кунанд ва пардохти маблағҳо ё дигар хароҷот барои ҳар як боздид дошта бошанд.
3. Шумо бояд дар провайдерҳои шабакавӣ истифода баред.
Ҳар як HMO дорои рӯйхати хидматрасониҳои тиббӣ, ки дар шабакаи хидматрасони худ ҳастанд. Ин провайдерон доираи васеи хизматрасонии тиббиро дар бар мегиранд, аз ҷумла духтурон, мутахассисон, дорухонаҳо, беморхонаҳо, лабораторияҳо, таҷҳизоти рентгенӣ ва терапевтерҳо. Агар шумо аз шабакаи ғамхорӣ даст кашед , HMO барои он пардохт намекунад; шумо бояд тамоми пардохтро пардохт кунед .
Бешубҳа, нигоҳубини берун аз шабака метавонад хатогиҳои хеле хавфнок дошта бошад, вақте ки шумо ба ТФО доред. Дар дорухонаҳои берун аз компютери навишташаванда пур кунед ё санҷиши хунро аз ҷониби лабораторияи нодуруст анҷом диҳед ва шумо метавонед бо хароҷот барои садҳо ё ҳатто ҳазорҳо доллар сарф кунед.
Ин масъулияти шумо барои донистани он, ки провайдерон дар шабакаи шумо бо HMO-и худ ҳастанд. Ин хеле заиф аст, ки бо HMO ба монанди Kaiser Permanente, ки таъминкунандагони шабака ҳама дар як бино ҳастанд ва ҳеҷ касро танҳо Kaiser бемор мебинанд.
Аммо, агар шумо ба СОО бо суғуртакунанда ба монанди СИМН, Aetna, ё WellPoint дастрасӣ дошта бошам, хизматрасониҳои шабакавии он на ҳамеша дар ҳамон ҷой қарор дошта бошанд ва аксар вақт беморонро, ки аъзоёни АЗО надоранд, мебинанд. Шумо наметавонед фикр кунед, ки танҳо аз сабаби он, ки лаборатория аз толори духтурони худ, лаборатория дар шабакаи шумо бо HMO-и худ аст. Шумо бояд тафтиш кунед.
Мушаххасоти се истинод ба талабот барои мондан дар шабака вуҷуд дорад:
- Огоҳҳои ҳақиқӣ.
- HMO барои хидматҳои махсусе, ки ба шумо лозим аст, дар провайдери шабака надоштааст. Ин нодир аст. Аммо, агар ин ба шумо вогузор шавад, пешгирӣ кардани ғамхории махсуси шабака бо HMO- ғамхории худро дар ТВ-и худ.
- Шумо дар мобайни як мураккаби мураккаби табобати ихтисос ҳастед, вақте ки шумо узви АЗО шудаед ва мутахассиси шумо қисми HMO нест. Аксарияти ТФО қарор қабул мекунанд, ки оё шумо бо рафти муроҷиат бо духтурони ҳозиразамон дар асоси ҳолат ба анҷом расонида метавонед.
4. Талаботи хароҷоти шумо дар ООО одатан паст аст.
Маблағи хароҷот ба монанди тарҳҳои пулакӣ , ҷубронпулӣ ва коэффитсиенти ҳадди аққал бо HMO нигоҳ дошта мешавад. Баъзе ХООК-и корпоративӣ-корпоративӣ ҳеҷ гуна хароҷотро (ё ҳадди ақали музояда доранд) талаб намекунанд ва танҳо баъзе пардохтҳоро барои пардохти каме талаб мекунанд. Бо сабаби мубодилаи пасти хароҷоти худ ва мукофотҳои паст, HMOs яке аз интихоби афзалиятҳои суғуртаи тиббӣ ба шумор меравад.
Бо вуҷуди ин, дар бозори суғуртаи тиббии инфиродӣ, ки тақрибан 7 фоизи аҳолии ИМА дар соли 2016 ба даст оварданд, HMOs эҳтимолан хароҷоти зиёдтар ва хароҷоти берунаро доранд. Дар баъзе давлатҳо, нақшаҳои ягонае, ки дар бозори инфиродӣ мавҷуданд, инҳоянд, ки тарифҳо, ки ба якчанд ҳазор доллари амрикоӣ расидаанд, мебошанд. Дар бештари давлатҳо, дар бозори алоҳида аз нуқтаи назари шаклҳои шабака ( HMO, PPO, EPO ё POS ) интихоби камтар вуҷуд дорад, ба бозори бозори корпоративӣ, ки интихоби тарроҳии шабака боқӣ мемонад.
HMO ва дигар намудҳои суғуртаи саломатӣ
Ҳамаи намудҳои суғуртаи саломатӣ дар соҳаи саломатӣ (ки ҳама чизро дар ҳама фарогирии хусусӣ дар ИМА ҷойгир мекунанд) дорои чизҳои умумӣ мебошанд. Масалан, на нақшаи солимии тандурустии идорашаванда барои ғамхорӣ, ки зарурати тиббӣ нест, ва ҳамаи нақшаҳои идоракунии идоракунӣ дорои механизмҳоест, ки ба онҳо кӯмак мекунанд, ки чӣ гуна нигоҳубини тиббиро зарур ва чӣ гуна ғамхорӣ накунанд.
Нақшаҳои нигоҳубини идоракунии ба монанди PPOs, EPOs ва нақшаҳои ПОО аз якчанд роҳҳо фарқ мекунанд. Баъзеҳо барои нигоҳубини берун аз шабака пардохт мекунанд ва баъзеҳо наметавонанд (ҳамаашон бояд, агар ҳақиқатан ҳолати фавқулодда бошанд). Баъзеҳо талаботҳои хароҷоти пасттар доранд, дар ҳоле, ки баъзеҳо дорои миқдори музди меҳнат ва талабот ба моликияти бебаҳо мебошанд. Баъзеҳо ба духтур муроҷиат мекунанд, вале дигарон намехоҳанд.
Шумо метавонед дар бораи фарқиятҳо байни навъҳои нақшаи солим, HMO, PPO, EPO & POS-фарқият ва кадом кадом беҳтаринро фаҳмед?
> Манбаъҳо:
> Бунёди оилаи Кейсер. Фарогирии суғуртаи тандурустии умумии аҳолӣ. 2016.
Бунёди оилавӣ. Ҳаҷми пурраи ФУТ. Январи соли 2016.