Фаҳмидани ташкилотҳои таъминкунандаи беҳтарин
Оё шумо ба нақша гирифтани як нақшаи суғуртаи саломатӣ дар соҳаи ТУТ? Боварӣ ҳосил намоед, ки он ба шумо эҳтиёҷоти худро ба воситаи фаҳмидани он кор мекунад. Оё шумо аллакай дар як PPO ба қайд гирифтаед? Фаҳмидани он ки чӣ гуна корҳо ба шумо кӯмак мерасонанд, ба шумо кӯмаки суғуртаи тиббиро самаранок гардонед ва хатогиҳои бебаҳоеро,
Фаҳмиши PPOs
PPO ба ташкилотҳои дастраскунандаи беҳтарин намерасад . PPOs ин ном доранд, зеро онҳо дорои рӯйхати хидматрасониҳои тиббӣ ҳастанд, ки онҳо ба шумо кӯмаки тиббӣ мегиранд.
Агар шумо аз ин провайдерҳои беҳтарини тиббӣ даст кашед, шумо камтар пардохт мекунед.
PPOs як намуди нақшаи суғуртаи ҳифзи саломатӣ, ба монанди домодҳои дурдаст, созмонҳои ҳифзи саломатӣ ё HMOs мебошанд. Ҳамаи нақшаҳои тандурустии идорашаванда дар бораи он, ки чӣ гуна шумо ба саломатӣ табдил ёфтед, қоидаҳо доранд. Агар шумо қоидаҳои нақшаи идоракунии идоракуниро риоя накунед, он барои ин ғамхорӣ пардохта нахоҳад шуд, ё шумо бояд бо қисмҳои зиёди хароҷоти нигоҳубини аз ҷайли худ даст кашед.
Чӣ гуна нақшаҳои нигаҳдории тандурустии идорашаванда ҳифз карда мешаванд
Ҳамаи нақшаҳои тандурустии идорашаванда ин қоидаҳоро барои нигоҳ доштани хароҷоти тиббӣ дар чек тафтиш мекунанд. Қоидаҳо умуман инро дар ду роҳи асосӣ инъикос мекунанд:
- Онҳо хизматрасониҳои тибби худро танҳо ба чизҳое, ки зарурати тиббӣ доранд, маҳдуд месозанд ва ё барои нигоҳубини саломатӣ дар муддати тӯлонӣ, аз он ҷумла ғамхории пешгирикунанда маҳдуд мекунанд .
- Онҳое, ки шумо ё хидматрасонии тиббӣ мегиранд, маҳдуд мекунанд ва онҳо аз тахминҳо аз табибони тиббӣ баҳра мегиранд, ки шумо ба гирифтани кӯмаки тиббӣ иҷозат медиҳед.
Чӣ тавр як корманди PPO
PPOs дар усулҳои зерин кор мекунанд:
- Шумо пардохт мекунед; ШДБХ қисман пардохт мекунад.
Мусоидат ба PPO барои тақвият додани хароҷот дар чек аз ҳисоби тақсимоти хароҷот истифода мешавад. Вақте ки шумо духтурро дидед ё хидматрасониҳои тиббиро истифода бурдед, шумо барои як қисми хароҷоти хидматҳои худ дар шакли музди меҳнат , коэффитсиентҳо ва пулҳо пардохт мекунед .
Ҳиссаи харожот яке аз системаи потенсиалии PPO барои таъмини боварӣ ба шумо дар ҳақиқат ба хизматрасониҳои тиббӣ ба шумо лозим аст. Вақте, ки шумо барои нигоҳубин кардани чизе, ҳатто маблағи каме пардохт кунед, шумо эҳтимол камтар хидматҳои ношоямро истифода баред. Бо вуҷуди ин, ба шарофати қонунгузории нигоҳубини арзон , PPOs наметавонанд хароҷоти хароҷотро барои хадамоти профилактикӣ талаб кунад.
Ҳиссаи харожот аз ҳисоби хароҷоти нигоҳдории шумо кӯмак мекунад. Бештар шумо ба хароҷоти нигоҳубини худ пардохт мекунед, камтар аз он PPO-ро мепардозад ва пасттарин метавонад пардохти мукофоти моҳона дошта бошад.
- Агар шумо шабакаи таъминкунандагони PPO-ро истифода баред, шумо камтар пардохт мекунед.
Меъёрҳои PPO аз он, ки аз он ҷое, ки шумо метавонед ба хизматрасониҳои тиббӣ тавассути истифодаи шабакаи провайдерҳои соҳаи тандурустӣ, ки бо онҳо тахфифҳои гуфтушунидро ба даст оварданд, дастрас кунед. Шабакаи PPO на танҳо духтурон, балки ҳар як намуди хизматрасонии тиббӣ мисли таҷҳизот, таҷҳизоти рентгенӣ, терапевтерҳои ҷисмонӣ, таъминкунандагони таҷҳизоти тиббӣ, беморхонаҳо ва марказҳои ҷарроҳии табобати беморон дохил мешаванд.
PPO ба шумо барои ҳавасмандгардонии шумо аз шабакаи дастраскунандагони худ тавассути пардохти кадастриҳои баланд ё бензин дар вақти гирифтани шабакаи худ кӯмак мекунад . Масалан, шумо шояд 40 $ -ро барои дидани духтур дар дохили шабака сарф кунед , аммо 50 фоизи музди кооператив барои дидани духтур берун аз шабака. Агар духтур берун аз шабака $ 250 барои ин боздид хидмат кунад, шумо 125 доллари амрикоӣ пардохт хоҳед кард, аз онҷо 40 доллари амрикоие, ки шумо духтурони дохили шабакаро истифода бурдед.
Бо вуҷуди ин, ҳарчанд ки шумо хидматрасониҳои тиббӣ берун аз шабака истифода мебаред , яке аз пулҳои PPO ин аст, ки шумо ҳангоми истифодаи шабакаҳои берунӣ, PPO ҳадди ақал ба хароҷоти ин хидматҳо мусоидат мекунад. Ин яке аз роҳҳоест, ки PPO аз HMO фарқ мекунад. Ғайр аз он, ки HMO ба шумо ҳеҷ гуна пардохтро пардохт намекунад, шумо аз шабака берунед.
- Шумо бояд аз Хизматрасонии PPO-и пешакӣ хидматҳоро гиред.
Яке аз роҳҳое, ки PPO ба боварӣ боварӣ ҳосил мекунад, ки он танҳо барои хизматрасониҳои тиббӣ, ки воқеан зарур аст, пардохта мешавад, бо дархости пеш аз додани имтиҳони пешакӣ, тартиб ва ё табобат. Агар шумо аз Хизматрасонии PPT-и худ иҷозат надоред, PPO пардохт намекунад.
БРО дар бораи он, ки кадом озмоишҳо, тартиб, хидматҳо ва табобатҳоеро, ки онҳо пештар иҷозат медиҳанд, фарқ мекунанд, аммо шумо бояд боварӣ дошта бошед, ки шумо бояд пеш аз тасдиқ кардани ягон чизи гарон ё чизе, ки метавонад ба таври дигар арзонтар арзёбӣ карда шавад. Масалан, шумо метавонед дорувориҳои калонтарини маводи нашъадорро бидуни пешпардохт гиред, аммо бояд иҷозатномаи PPO-ро барои нархгузории номгӯи кимиёвӣ барои табобати ҳамон шароит гиред.
Вақте ки шумо ё духтурони шумо PPO барои пеш аз тасдиқи талабот мепурсед, PPO метавонад эҳтимол бидонад, ки барои чӣ шумо ба ин озмоиш, хидмат ё муолиҷа ниёз доред. Ин асосан кӯшиш мекунад, ки боварӣ ҳосил кунед, ки шумо дар ин ғамхорӣ ниёз доред, ва роҳи дигареро барои муваффақ шудан ба як мақсад ҳис намекунад. Масалан, вақте ки духтурони ортопедии худро барои пеш аз ихтисос пешкаш кардани ҷарроҳии ҷисм талаб мекунанд, PPO-и шумо метавонад шуморо пешакӣ ба табобати ҷисмонӣ табдил диҳад. Агар шумо табобати физикиро санҷида ва онро ҳал карда натавонед, пас PPO метавонад пеш аз гузаштани ҷарроҳии ҷарроҳии худро пеш барад.
Фарқияти байни як PPO ва дигар намудҳои суғуртаи тандурустӣ
Нақшаҳои идоракунии идорашаванда ба монанди HMOs, ташкилотҳои махсуси провайдерӣ (EPOs) ва нақшаҳои нокифоя (POS) нақшаҳои фарогирии PPOs ва ҳамдигарро дар якчанд роҳҳо фарқ мекунанд. Баъзе пардохт барои нигоҳубини берун аз шабака; баъзеҳо не . Баъзеҳо тақсимоти камтарини хароҷот доранд; Дигарон музди меҳнати калон доранд ва талабот ба хариди амволи ғайриманқул ва кворумро талаб мекунанд. Баъзеҳо духтурони асосӣ (PCP) талаб мекунанд, ки ба сифати панели худ, танҳо ба шумо имкон медиҳад, ки ба хизматрасониҳои тиббӣ бо табобати PCP-и худ муроҷиат кунед; дигарон намебинанд. Илова бар ин, PPOs умуман қимат аст, зеро онҳо ба шумо озодии бештар медиҳанд.
> Манбаъ:
> Humana. HMO ва PPO: Барои кадом як чиз дуруст аст? 2017.