Суғуртакунандагон шабакаҳои фарогирро ҳамчун ченак сарф мекунанд
Аксарияти мо ба фикри он, ки нақшаҳои суғуртаи тиббии хусусӣ шабакаҳои таъминкунанда доранд. Савдои суғуртавӣ бо табибон ва беморхонаҳои махсус барои таъсиси шабакаи таъминкунанда, ва сиёсатдорони умуман бояд умуман бояд аз дастраскунандагони дар шабака дастгирӣ кунанд (нақшаҳои умумӣ мисли Medicaid ва Medicare низ дастраскунандагони иштироккунандаанд; бештари дастраскунандагон бо Medicare иштирок мекунанд ва гарчанде бисёре аз Medicaid қабул мекунанд, аксарияти духтурон ба Medicaid мепардозанд).
PPOs дар маҷмӯъ ба беморон имкон медиҳанд, ки дастраскунандагони берун аз шабакаро дастрас кунанд, вале ҳадди аққал аз ҳадди аксар метавонад аз меъёрҳое, ки барои нигоҳубини дохили шабака муқаррар шудааст, зиёдтар бошанд. PPOs одатан максималии берунаро барои нигоҳубини берун аз шабака ба даст меорад, гарчанде ки он барои ҳамоҳангсозии ғайримустақим дар соҳаи шабака (яъне, агар шумо берун аз шабака , ҳеҷ гуна ҳадди аққал дар бораи ҳадди аксар барои пардохти қисми хароҷоти шумо вуҷуд надорад).
СМО-ҳо ва EPO-ҳо умуман беморонро ба таъминкунандагони дар шабака истифодашавандаро талаб мекунанд ва дар ҳама ҳолат нигоҳубини шабакаи берунаро фаро мегирад, агар он ҳолатҳои фавқулодда набошанд.
Шабакаҳои Tiered
Шабакаҳои бренди шабакаҳо дар фасли тирамоҳӣ 2015 таваҷҷӯҳ зоҳир карданд, вақте ки Horizon Blue Cross Blue Shield шабакаи фарогирро Omnia дар New Jersey нақша кардааст. Дар Иллинойс, замини Линколн Health (ACA-CO-OP офарида шудааст) низ шабакаҳои фарогирро истифода мебарад ва онҳо дар бозорҳои инфиродӣ ва гурӯҳӣ дар бисёр минтақаҳои дигар мавҷуданд.
Шабакаҳои асосан ба шабакаҳои суғуртаи тиббӣ имкон медиҳанд, ки шабакаи умумӣ нисбатан васеътар бошанд, дар ҳоле ки самаранок маҳдуд кардани аъзоёни аъзо ба шабакаи хеле хурдтар аст - вале интихоби аъзои он аст.
Бо шабакаи якҷояшуда, аъзоҳо ҳангоми хароҷот дар қабати болоии шабака диданд, аъзоҳо хароҷоти пасттарро дар бар мегирад.
Онҳо барои дастрас кардани провайдерон дар сатҳи поёнии шабака ройгон ҳастанд, вале онҳо дар муқоиса бо харочоти берунии онҳо пардохт мекунанд.
Меъёрҳои ACA маҳдуд кардани хароҷоти беруна то ҳол истифода бурда мешавад, агар бемор интихоби провайдере, ки дар шабака вуҷуд дорад, вале дар сатҳи болоӣ набошад. То он даме, ки провайдер дар шабакаи нақша қарор дорад, хароҷоти бемор барои кӯмаки аввалияи тиббӣ дар давоми сол аз ҳадди муқарраршудаи ACA (дар соли 2016, ки 6,850 доллари амрикоӣ барои як шахс ва 13,700 доллари амрикоӣ барои оилаҳо; , он $ 7,150 барои як шахс ва $ 14,300 барои оила ).
Ва нақша метавонад ҳадди ақалро дар як сатҳ нигоҳ дорад, ки аз хидматрасониҳои баландтарини шабака гирифта мешавад (дар ин ҷо мисоли Horizon Blue Cross Blue Shield дар New Jersey - новобаста аз он ки беморон як ё якчанд таъминкунандагонро истифода мебаранд, Ҳадди ниҳоии ҳарсолаи ҳадди аксар ҳанӯз ҳам ҳамон аст).
Аммо беморон, ки провайдерҳои болотарро интихоб мекунанд, хароҷоти берун аз хароҷотро ҳар вақт нигоҳ медоранд (масалан, 15 доллари амрикоӣ барои дидани духтур ба ҷои 30 доллари амрикоӣ) пардохти хароҷот ва коэффитсиент, ё ба ҷои хароҷоти 2,500 доллари амрикоӣ пардохт карда намешавад). Барои беморон, ки то ҳадди имкон дар тӯли сол ба даст наомадаанд, нақшаи макони берун аз компютерро дар бар мегирад, барои истифодаи духтурон ва беморхонаҳо дар сатҳи болои шабака ҳавасмандии назаррасе вуҷуд дорад.
Networks шабакаҳои нав нестанд
Шабакаҳои рақамӣ нав нестанд - онҳо пешакӣ ACA ва яке аз стратегияҳо барои истифодаи нақшаҳои тандурустӣ барои мубориза бо хароҷоти афзоиш мебошанд. Horizon нақшаи Omnia дар New Jersey тақрибан 15% нақшаҳои нисбатан Шариф Horizon дар 2015, ки аз шабакаи фарогир истифода намебарад. Шарт нест, ки муколамаи пасттар дар нақшаҳои шабакаи паҳншуда барои истеъмолкунандагон ва корфармоён ҷолиб аст.
Нишондиҳандаҳо
Суғуртакҳои тиббӣ метавонанд барои муайян кардани кадом табақаҳо ва беморхонаҳо, ки дар он дараҷа баҳо медиҳанд , гуногунандеширо истифода бурдан мумкин аст. Умуман, рейтинги сифат ва арзиши самаранок истифода бурда мешавад, гарчанде, ки дастраскунандагони болоӣ ҳам розӣ ҳастанд, ки сатҳи пардохти пули нақд аз суғуртакунандаи тандурустӣ, дар савдо барои он, ки онҳо қариб аломати зиёдтарини беморро ҳамчун таъминкунандаи болотар ба даст хоҳанд гирифт.
Аммо дар он ҳолат проблемае вуҷуд дорад, ки оё кадом интиқолдиҳандагон метавонистанд муайян кунанд, ки кадом духтурон ва беморхонаҳо дар қабати болоии коғаз ба охир мерасад. Дар Ню Йорк, қонунгузорон ҷалб карда шуданд ва якчанд қоидаҳои қонунгузорӣ барои ҳалли шабакаҳои мутамарказ ва шаффофият дар робита ба чӣ гуна таъминкунандагон ба якҷоя таъин карда шуданд. Нимаи дуюми беморхонаҳои давлатӣ дар ду баст (дар муқоиса бо дараҷаи ғайрипайваста) зери уқёнуси BCBS-и Omnia ба вуқӯъ пайвастанд ва онҳо дарк карда наметавонанд, ки аз он хушнуд нестанд.
Прокуророн ва протоколҳои истеъмолкунандагон низ аз он изҳори ташвиш мекунанд, ки беморхонаҳо дар қабатҳои ғайримоддии таваллуд метавонанд зарари молиявиро дар натиҷаи камшавии беморони бемор ба итмом расонанд (азбаски беморон як беморхонаро бо мақсади бартараф кардани хароҷоти пасттарини пӯшон интихоб мекунанд) , ва дар навбати худ метавонад истеъмолкунандагонеро, ки дар наздикии чунин беморхонаҳо зиндагӣ мекунанд, ба миён меорад, махсусан, вақте ки беморхонаҳо ба беморхонаҳои «бехатар» табдил меёбанд, ки маъмулан дараҷаи назарраси беморони камдаромад ва бемасъулиятро мебинанд.