Фарогирӣ ба ҳамаи нақшаҳои нави фардӣ ва хурд дохил карда шудааст
Пеш аз он ки Санад оид ба нигоҳубини арзон (ACA, ҳамчунин Обамакарӣ маъруф аст) амал кард, миқёси фарогирии фарогирии фарогирии суғуртаи тиббӣ аз як давлат ба андоза фарқ мекунад. Муҳофизати истеъмолкунандагон ба коркарди плостикаи низомҳои давлатӣ, ки дар баъзе давлатҳо устувор буданд ва дар дигар ҷойҳо камтар буд.
Талаботҳои давлатӣ, ки аз ACA пурратартаранд, вале дар ҳар ҳолат, ACA меъёрҳои ҳадди ақалро муқаррар кардааст.
Мушаххасоти солимии тандурустӣ (EHBs) даҳ намуди кӯмаки тиббӣ мебошанд, ки набояд бо доллари амрикоӣ дар бораи кӯмаки ҳарсола ва дарозмуддат - нақшаҳои гурӯҳи инфиродӣ ва хурд бо санаи таъсирбахши январҳои 2014 ва баъдтар гузаранд. БАТР бо вуҷуди он, ки оё нақша тавассути мубодилаи асъор ё мубодилаи асъор фурӯхта мешавад .
Бо вуҷуди он, ки нақшаҳои парҳезӣ ва беназирӣ ҳанӯз мавҷуданд, вале онҳо таърихи самаранок то соли 2014 доштанд. Бинобар ин, талаботҳои EHB ба нақшаҳои беназир ва беназир, ба истиснои ғамхории профилактикӣ, ки бояд дар бораи парастории бениҳоят пӯшида бошад, нақшаҳо. Талаботи EHB инчунин ба нақшаҳои бузурги гурӯҳӣ татбиқ намешаванд.
Ин аст, ки чӣ гуна EHBs ва чӣ тавр кор мекунанд:
Хизматрасонии амбулаторӣ
Ин ташриф ба муассисаҳои табобатӣ ва клиникҳо, инчунин нигоҳубини беморхона, ки дар асоси табобат фаро гирифта шудаанд, дохил мешаванд.
Идораи бемориҳои музмин, нигоҳубини некӯаҳволӣ ва хадамоти пешгирикунанда
Нигоҳубини пешгирикунанда бо бемории мубодилаи пулакӣ барои беморон (яъне ширкатҳои суғуртавӣ хароҷоти пурра пардохт мекунанд), аммо танҳо агар хадамоти профилактикӣ дар рӯйхати муҳофизатпазирии фарогир қарор дошта бошад.
Дар се ташкилот вуҷуд дорад, ки тавсияҳо барои ташкили рӯйхати муҳофизатпазирии фарогир мебошанд. Рӯйхат асосан асосан ба хизматрасониҳое, ки аз A-ро ё "B" аз Хадамоти Гуррии Пешгуфтор (USPSTF) гирифтааст, таҳия карда шудаанд. Тафтиши рентгени пеститсидҳо барои занони синну соли аз 40 то 49 танҳо дараҷаи "C" аз USPSTF дорад, аммо истисно дар он аст, ки дар рӯйхати хизматрасониҳои пешгирии пешгирикунанда дар назди АИА дохил карда шудааст.
Илова ба дастурҳои USPSTF, Кумитаи машваратии CDC оид ба таҷрибаҳои эмкунӣ (ACIP) тавсияҳои ваколатҳоро пешниҳод мекунад ва маъмурияти захиравӣ ва хадамоти саломатӣ (HRSA) тавсияҳои иловагиро оид ба нигоҳдории пешгирӣ барои занон, кӯдакон ва кӯдакон пешниҳод мекунад.
Контрагенсия дар зери назорати пешгирикунанда фаро гирифта шудааст, ки маънои онро дорад, ки он ба суғуртакунанда дастрас нест. Аммо наќшањои суѓуртаи тиббї бояд на камтар аз як варианти њар як намуди FDA-и тасдиќшудаи пањншавии паррандапарвариро талаб намоянд.
Хадамоти фавқулодда
Гарчанде интиқолдиҳандагони суғуртаи саломатӣ ба фарогирии фарогирии шабакаҳои дохили шабака маҳдуд карда шудаанд, ин хидматҳои ҳолати фавқулодда нест.
Суғуртаи тандурустӣ шумо наметавонед ба мубодилаи харожоти баландтар барои нигоҳубини ҳуҷраи фаврии беморхона шомил карда шавад ва ба шумо имкон медиҳад, ки ба ҳуҷраи фавқулоддаи наздиктарин, ҳатто агар он дар шабакаи нақшавӣ набошад.
Талаботе, ки суғуртакунандагони тиббӣ фаро гирифта шудаанд, табобати фавқулодда низ ба интиқоли амбулаторӣ, аз ҷумла ашхоси эпидемиологӣ дохил мешаванд
Аммо муҳим он аст, ки қайд кардан мумкин аст, ки нархгузории тавозун то ҳол ҳолатҳои фавқулодда дар ҳолатҳои фавқулодда, вақте ки ҳуҷраҳои фавқулоддаи шабака ва / ё хадамоти амбулаторӣ истифода мешаванд. Гарчанде ACA интиқолдиҳандагонро барои интиқоли ҳолатҳои фавқулодда дар сатҳҳои дохили шабака талаб мекунад, ҳатто агар ба беморхона ё беморхонаи ёрии таъҷилӣ берун аз шабака зарур бошад, ки ба беморхона, табибони фавқулодда, ё ашёи амбулаторӣ мӯҳтоҷӣ накунад, бемориро барои тавозуни ки аз ҷониби ширкати суғуртаи бемор ба маблағи зиёда аз он пардохта мешавад.
Баъзе давлатҳо дар ҳолатҳои фавқулодда ҳисобкунии пардохтҳоро манъ карданд ва қонуни мазкур ба назар гирифта шуд, вале ҳанӯз дар сатҳи федералӣ гузаштанд.
Беморхона
Ин ба доираи васеъи нигоҳубини беморон, аз он ҷумла табобат аз ҷониби духтурон ва ҳамшираҳои шафқат, хадамоти табобати амбулаторӣ ва табобати фармасевтӣ ва ғамхории ҷарроҳӣ иборат аст.
Хизматрасонии лабораторӣ
Корҳои лабораторӣ, ки дар доираи муҳофизати пешгирикунанда дар боло тавсиф шудааст, бо беморӣ мубодила карда мешавад.
Дигар корҳои илмию таҳқиқотӣ дар доираи нақшаи оддии хароҷоти нақшаи нақшавӣ пешбинӣ шудааст.
Ҳомиладорӣ ва нигоҳубини навзод
Ин ҳама таваллуд, интиқол ва нигаҳдории навзодро дарбар мегирад, гарчанде ки пеш аз гузаронидани тафтишоти пешакӣ дар доираи ғамхории пешгирикунанда фаро гирифта шудааст (дар боло тавсиф шудааст) ва мумкин аст, ки мубодилаи нархро барои модарони интизорӣ фаро гирад.
Мувофиқи гузориши HRSA, ғамхории пешазинтихоботӣ таҳти категорияи ғамхории неки зан қарор дорад. Ва ҳарчанд дар аксари мавридҳо, ки як сол дар як сол рӯйпӯш карда мешавад, агенти қайд мекунад, ки дар баъзе мавридҳо «барои гирифтани ҳамаи хизматрасониҳои пешгирикунанда зарурати якчанд ташрифот лозим аст».
Илова бар санҷишҳо худ ба баъзе озмоишҳои махсус (барои диабети гепатити, гепатити Б ва НН), ки барои занони ҳомила дар доираи нигаҳдории профилактикӣ фаро гирифта шудаанд, бе мубодилаи хароҷот мавҷуданд.
Муносибати равонӣ ва табобати табобати ғайриқонунӣ
Ин табобат дар муассисаи табобатӣ ва беморие, ки барои солимии равонӣ ва табобати ғайриқонунии маводи мухаддир дохил мешаванд, дохил мешаванд.
Талабот дар бораи саломатии равонӣ пешакӣ ACA-ро тасдиқ мекунад, гарчанде ACA қонуни парҳезиро барои татбиқи нақшаҳои инфиродӣ ва инчунин фарогирии корпоративӣ маблағгузорӣ мекунад. Тибқи талаботи парита, нақшаи солимии беморӣ барои бемориҳои солимии равонӣ нисбат ба он аст, ки барои табобати тиббӣ / ҷарроҳӣ вуҷуд надорад.
Хизматрасонии педиатрия, аз он ҷумла ғизо ва ғамхорӣ нисбати кӯдакон
Баръакси дигар усулҳои БМИ, дандонҳои педиатрия набояд дар нақшаҳои суғуртаи тиббӣ дар аксари давлатҳо дохил карда шаванд. Ба ҷои ин, мубодила метавонад танҳо нақшаҳои дандонпизишкии педиатриро барои фурӯш пешниҳод намояд.
Агар мубодила ба нақшаҳои дандонпизишти педиатрӣ фурӯхта шавад ва як оила нақшаи тандурустӣ ва нақшаи алоҳидаи пизишкии педиатриро дорад, танҳо арзиши нақшаи тандурустӣ ҳисоб карда мешавад, вақте ки кӯмакпулиҳои ибтидоӣ ҳисоб карда мешавад. Бо вуҷуди ин, мумкин аст, тибқи қоидаи пешниҳодшудаи IRS дар моҳи июли соли 2016 тағйир ёбад . Дар доираи қонуни пешниҳодшуда, арзиши пӯшидани пӯсти педиатрӣ ба ҳисобҳои мукофоти ибтидоӣ ворид карда мешавад, ҳатто агар фарогирии дандон ба воситаи табодули сеҳру ҷодурӣ, аз як қисми нақшаи саломатӣ сарфи назар карда шавад.
Ҳеҷ талаботе, ки нақшаҳои тандурустӣ ба дандонҳо ё рӯъёҳо барои калонсолон фаро гирифта шудаанд.
Доруҳои табобатӣ
Нақшаҳои инфиродӣ ва хурд бояд бояд маводи мухаддири дорувориро фаро гиранд ва формулаҳои онҳо бояд ҳадди аққал як дору дар ҳама категорияҳои фармакологии Иёлоти Муттаҳидаи Америка (USP) ва синф (ё бештар аз он, агар нақшаи банақшагирии давлатҳо бештар бошанд) дохил шаванд.
Formularies инчунин бо пешниҳоди табобати дорусозӣ ва табобати табобатӣ (P & T) таҳия карда мешаванд, вале онҳо метавонанд аз як суғуртакунии тандурустӣ ба дигарашон фарқ кунанд.
Дар доираи дастурҳои пешгирикунанда оид ба нигоҳубини пешгирикунанда, нақшаҳои тандурустӣ бояд ба маблағи суғурташаванда - ҳадди аққал як варианти ҳар намуди назорати протоколи занони FDA-ро тасдиқ кунанд.
Барои дигар маводи мухаддир, қоидаҳои мубодилаи хароҷот нақшаи татбиқшаванда татбиқ мешаванд ва нақшаҳо метавонанд қадами терапевтро талаб кунанд (талаботе, ки оғози суғурта бо доруҳои арзон ва самараноки арзон барои дидани он, ки онҳо кор мекунанд, пеш аз кӯшиши зиёдтар, дорувориҳои хатарнок) .
Аксари суғуртакунандагони тиббӣ дар якҷоягӣ аз як то чор сол маводи мухаддирро фаро мегиранд. Яке аз доруҳои мухталиф хароҷоти пасттаринро дорост, ва чор дараҷа (ё доруҳои махсус) дорои хароҷоти баландтарин мебошанд.
Хизматрасонии барқарорсозӣ ва барқарорсозӣ
Ин ҳам ҳам терапевт ва таҷҳизот барои барқарорсозӣ ва ҳамбастагӣ зарур аст.
Хизматҳои барқарорсозӣ барои барқарор кардани қобилияти гумшуда, масалан, табобати касбӣ ё физикӣ пас аз садама ё фарао тамаркуз мекунанд.
Хизматрасонии ёрирасон барои баланд бардоштани малака дар ҷои аввал, ба монанди суханронӣ ё тарбияи касбӣ барои кӯдаке,
Маҳдудияти шумораи ташрифҳо дар як сол одатан татбиқ мешавад (ҳарчанд нақшаҳо наметавонанд доллари ИМА-ро дар маҷмӯъҳои БАТР пешниҳод кунанд, боздидҳо иҷозат дода мешаванд). Дар баъзе давлатҳо, маҳдуд ба табобати физикӣ, табобати касбӣ ва табобати суханварӣ дахл дорад, дар ҳоле, ки баъзеҳо барои ҳар як намуди терапевт маҳдуданд.
> Манбаъҳо:
> Маркази иттилоотӣ оид ба истеъмолкунандагон ва суғуртаи суғуртавӣ, салоҳияти пинҳонии саломатӣ ва саломатӣ ба саломатӣ.
> Марказҳои назорат ва пешгирии бемориҳо, Кумитаи машваратии таҷрибаи эмкунӣ (ACIP).
> Департаменти ИМА оид ба тандурустӣ ва хадамоти инсонӣ, захираҳои тандурустӣ ва маъмурияти хизматрасонӣ.
> Департаменти ИМА оид ба тандурустӣ ва хадамоти инсонӣ, Сарчашмаҳои саломатӣ ва идоракунии хадамот, Дастурҳои пешгирии хизматрасонии занон.
> Корманди Хадамоти Умумии Пешгирии ИМА, Тавсияҳои USPSTF A ва B.