Ташкилоти фарогир (EPO)
Оё шумо дар нақшаи солонаи тандурустии электронӣ ба қайд гирифтаед? Агар ин тавр бошад, пас фаҳмидани он ки ин нақшаҳо чӣ гунаанд, ва чӣ тавр онҳо кор мекунанд, фаҳманд, ки нақша ниёзҳои шуморо қонеъ хоҳад кард.
Чӣ бояд кард, агар шумо аллакай суғуртаи тиббии EPO дошта бошед? Фаҳмидани он, ки чӣ тавр корти EPO-ро ба шумо кӯмак мекунад, ки нақшаи солимии худро самаранок гардонед ва аз хатогиҳо дурӣ кунед.
What is EPO (Ташкилоти фарогир)?
Як намуди суғуртаи саломатӣ дар соҳаи саломатӣ, EPO ташкилоти таъминкунандаи бепул мебошад . Суғуртаи тиббии EPO ин номро гирифтааст, зеро шумо бояд танҳо ба духтурони тиббӣ муроҷиат кунед, ки EPO шартномаҳое бо шартнома ё бо EPO барои ғамхорӣ пардохт намекунад.
Мисли хешовандони худ, ПРО ва СМО, нақшаҳои тандурустии EPO дорои қоидаҳои хароҷот дар бораи он, ки чӣ тавр ба шумо кӯмаки тиббӣ мегиранд. Агар шумо ба хизматрасониҳои тиббӣ муроҷиат карда бошед, қоидаҳои EPO-ро риоя накунед, он барои нигоҳубин пардохт намекунад.
Қоидаҳои нақшаи тандурустии EPO дар атрофи ду усули асосии консерватизм:
- Дар куҷо ва аз оне ки шумо ба хизматрасониҳои тиббӣ муроҷиат мекунед, бо провайдерҳо бо онҳое, ки EPO тахфифҳоро бастааст, маҳдуд мекунад.
- Хизматрасонии тиббӣ маҳсулоте, ки дорувориҳои зарурӣ доранд, маҳдуд карда мешаванд ё хароҷоти тиббии худро дар муддати тӯлонӣ ба монанди нигоҳубини пешгирикунанда паст мекунанд .
Чӣ тавр EPO Суғуртаи тиббӣ?
Шумо бояд дар бораи истифодаи суғуртаи саломатӣ дар бораи эфирии EPT дар бораи чӣ бояд бидонед?
Боварӣ ҳосил намоед, ки сиёсати суғуртаи тиббии худро бодиққат хонед. Шабака дар шабака ва гирифтани иҷозатномаҳо ҳангоми зарурат метавонад шуморо ба пул сарфа кунад. Биёед ба консепсияҳои муҳимтарини фаҳмидани.
Талабот дар бораи хароҷот дар EPO паст аст
Табодули нархҳо як таҷрибаест, ки дар он ҳам шумо ва ширкати суғуртаи шумо барои як қисми хизматрасонӣ пардохт мекунанд ва аксаран бо ҳадди ақал бо EPO нигоҳ дошта мешаванд.
Ин дар бар мегирад, ки музди меҳнат , ҳаққи пулӣ ва коэффитсиентҳо . Дар ҳақиқат, баъзе аз ДМХ ба ҳеҷ гуна хароҷот ва коэффитсиент талаб карда намешаванд ва танҳо дар вақти хидмат ба маблағи каме пардохт мекунанд. Аз сабаби мубодилаи хароҷоти паст ва мукофотҳои паст, EPO яке аз интихоби суғуртаи тандурустӣ мебошад.
Шумо бояд дар таъминкунандаи шабака истифода баред
Ҳар як EPO дорои рӯйхати хидматрасониҳои тиббӣ, ки шабакаи провайдерӣ номида мешавад. Ин шабака ҳар гуна намуди таснифоти хизматрасонии тиббӣ, аз ҷумла табибон, мутахассисон, дорухонаҳо, беморхонаҳо, лабораторияҳо, таҷҳизоти рентгенӣ, терапевтҳо, хонаҳои оксиген ва ғайра пешниҳод мекунад.
Дар нақшаи тандурустии EPO, шумо танҳо ба хизматрасониҳои тиббӣ аз провайдерҳои шабакавӣ дастрасӣ пайдо мекунед . Агар шумо аз шабака даст накашед, EPO барои он пардохт намекунад; шумо бояд тамоми пардохтро пардохт кунед. Бешубҳа, ба даст овардани ғамхории берун аз шабака метавонад ҳангоми хатогиҳои EPO хатои хеле гарон бошад.
Он дар ниҳоят масъулияти шумо барои фаҳмидани он, ки провайдерон дар шабака бо EPO-и шумо доранд, масъуланд. Масалан, шумо наметавонед фикр кунед, ки аз сабаби он, ки лаборатория аз толори табобати EPO-и худ, ин шабака бо EPO-и шумо аст. Шумо бояд тафтиш кунед. Ҳамчунин, фикр намекунед, ки иншооти ташхисӣ, ки соли гузашта соли 2003-ро таҳия кардааст, ҳанӯз ҳам дар шабакаи шумо бо EPO-и шумо мебошад.
Шабакаҳои провайдерҳо тағйир медиҳанд. Агар шумо чунин тасаввур кунед, ки шумо нодуруст ҳастед, шумо бояд тамоми рамзи ммогорро худатон пардохт кунед.
Барои истиснои ҳолатҳое, ки дар дохили шабака се истисно вуҷуд дорад:
- Агар EPO барои хидматрасоние, ки ба шумо лозим аст, дар провайдери шабака надошта бошад. Агар ин бо шумо рӯй диҳад, нигоҳубини махсуси шабака бо EPO. EPO-и худро дар навбати худ нигоҳ доред.
- Агар шумо дар миқёси мураккабии табобати ихтисос бошед, вақте ки шумо узви EPO шудан мешавед ва мутахассиси шумо қисми ЭКО нест. EPO-и шумо қарор медиҳад, ки оё шумо метавонед бо ёрии духтурони худ дар асоси ҳолатҳои муроҷиат муроҷиат кунед ё не.
- Барои ҳолатҳои фавқулодда. Агар шумо сӯзандор, даруни дил ё дигар ҳолатҳои фавқулодда бошед, шумо бояд ба ҳуҷраи фавқулодда бодиққат бошед ё не, ки он дар шабакаи EPO-и шумо аст. Аксарияти EPO харочоти хадамоти фавқулоддаи фавқулодда, ки дар наздиктарин шабакаи берун аз шабака ба даст оварда шудаанд, дар ҳоле, ки он дар шабакаи худ буд. Агар шумо ба беморхона аз ER муроҷиат кардан лозим аст, вале EPO-и шумо метавонад аз шабакаи берун аз шабака дархост кунад, ки ба шумо дар беморхона дар дохили шабака дохил шавед.
Шумо набояд ба духтур муроҷиат кунед
Нақшаи тандурустии EPO шуморо лозим нест, ки духтурони пешқадами аввалинро (PCP) дошта бошед , гарчанде, ки PCP-ро ба назар гиред, ин фикри хуб аст.
Барои фиристодани мутахассис зарур нест
Бо EPO шумо пеш аз дидани мутахассиси пешазинтихоботӣ талаб карда намешавад. Ин барои осонтар кардани дидани мутахассис аз он ки шумо қарор қабул мекунед, вале шумо бояд эҳтиёт бошед, ки шумо танҳо мутахассисонеро, ки бо EPO-и худ дар шабака ҳастед, мебинед. Афзалияти доштани PCP ин аст, ки онҳо одатан бо мутахассисони ҷомеаи шумо шинос мешаванд ва аксари мутахассисон дар ихтисоси худ манфиатҳои махсус доранд, масалан, баъзе доруҳои оксигени эпидемиологӣ метавонанд ба марази нутқ таваҷҷӯҳи хоса дошта бошанд, ҳол он ки дигар метавонад манфиати махсус дошта бошад дар рагҳои шуш.
Шумо бояд барои гирифтани хулосаи пешакӣ барои хидматҳои арзон талаб карда шавад
EPO-и шумо талаб мекунад, ки барои баъзе хизматрасониҳо иҷозатнома гиред, хусусан онҳое, ки аз ҳама арзишманданд. Агар хидмати аллакай пештар иҷозатнома талаб кунад (ваколати пешакӣ) ва агар шумо онро қабул накунед, EPO-и худ метавонад пардохт кунад. Бештари вақт хидматҳоеро, ки иҷозатномаро талаб мекунанд, интихоб мешаванд ва на хидматҳои таъҷилӣ нестанд, аз ин рӯ, таъхирҳои хурди хурди ҳаёт таҳдид намекунад.
Пешпардохти пешакӣ ба EPO-и худ имконият медиҳад, ки хароҷоти худро бо кӯмаки шумо дар ҳақиқат ба хидматҳояшон ниёз дошта бошед. Дар нақшаҳо ба монанди HMOs, ки шумо ба духтур муроҷиат кардан мехоҳед, PCP-и худ масъулиятест барои боварӣ ба шумо, ки дар ҳақиқат ба хизматрасониҳои шумо лозим аст. Азбаски EPO-и шумо ба шумо лозим аст, ки PCP дошта бошед, онро пешакӣ ҳамчун механизми ноил шудан ба ҳадафҳои яквақта истифода мекунад: EPO танҳо барои чизҳое, ки воқеан зарурияти тиббӣ доранд, пардохт мекунанд.
Нақшаҳои EPO дар бораи кадом навъи хизматрасонӣ бояд пеш аз ваколатдор фарқ кунанд. Аксари пешпардохтҳо барои чизҳои монанди MRI ва сканҳои CT, маводи мухаддир дорухурҳои қиматбаҳо, ҷарроҳӣ, беморхонаҳо ва таҷҳизоти тиббӣ мисли оксигени хона талаб мекунанд. Хулосаи EPO оид ба фоидаҳо ва Coverage бояд ба шумо дар бораи талаботи қабл аз розигии худ маълумоти бештар диҳад, аммо шумо бояд интизор бошед, ки ҳар гуна хадамоти гарон бояд қаблан ваколатдор шавад.
Ҳарчанд духтур метавонад ихтиёрӣ барои пеш аз қабул шудан ба шумо бошад, дар ниҳоят масъулияти шумо барои боварӣ ҳосил кардан ба шумо пеш аз додани тандурустӣ ба шумо пешкаш мегардад. Агар шумо ин корро накунед, EPO-и худ ҳуқуқ дорад, ки барои нигоҳубини музд додан, ҳатто агар нигоҳубини тиббӣ зарур бошад ва шумо онро аз провайдери шабакавӣ гирифтаед.
Пеш аз гузаштани вақт ваколатдор мешавад. Баъзан, пеш аз он ки шумо ба идораи духтур равад, шумо иҷозатнома доред. Одатан, чанд рӯз мегирад. Дар ҳолатҳои бад, ё агар бо додани иҷозатнома мушкилие пайдо шавад, он метавонад ҳатто ҳафта мегирад. Маслиҳатҳои моро дар бораи чӣ гуна гирифтани дархости пешакии тасдиқшуда тасдиқ кунед .
Шумо бояд дархостҳои файлро надошта бошед
Ба шумо лозим нест, ки бо векселҳо ва шаклҳои даъвогӣ ҳангоми суғуртаи тандурустии EPO, зеро ҳамаи нигоҳубини шумо дар шабака таъмин карда мешавад. Таъминкунандаи тандурустӣ дар шабакаи шумо бевосита нақшаи тандурустии EPO-ро барои нигоҳубини шумо қабул мекунад. Шумо танҳо барои пардохти хароҷоти худ, ҷубронпулӣ ва коэффитсити шумо масъул ҳастед.
Сатҳи поёнӣ оид ба суғуртаи тандурустии EPO
EPOs дорои баъзе хусусиятҳои умумӣ бо HMOs ва баъзе хусусиятҳои умумӣ бо PPOs мебошанд. Ҳамин тариқ, шумо метавонед EPO-ро якҷоя як миёнарав аз байни HMO ва PPO баррасӣ кунед. Бисёри одамон ба осонӣ имконияти расонидани таъйин бо мутахассиси бе ташхиси духтурони пешқадами асосӣ. Дар айни замон, ин метавонад баъзан ба мушкилоте, ки шумо бо мутахассисони мушаххас дар доираи шабакаи шумо маҳдуд карда метавонед. Бо доштани EPO низ талаб мекунад, ки фаъолона ба нақша гирифтани хидмат ё қоидаҳои гаронбахш ҷалб карда шавад ва аз шумо пеш аз ҳама ба гирифтани иҷозатҳои пешакӣ ҷавобгарии худро барорад. Умуман, якҷоя кардани мукофоти паст ва пасти хароҷоти пасттар ба EPOs барои интихоби хуб барои бисёриҳо. Агар шумо онро ба назар гиред, ки шумо нақшаҳои гуногунро муқоиса мекунед, муқоиса кардани муқоисаи мо аз ТНМ, ПРО, EPOs. ва нақшаҳои POS .
> Манбаъ:
> Healthcare.gov. Нақшаи экспертизаи экспедитӣ (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epoplanplan/