Мувофиқи CMS, зиёда аз 5 миллиард талаботҳои тиббӣ барои ҳар як пардохт пешниҳод карда мешаванд. Рамзгузории стандартизатсионӣ барои таъмини он ки ин талабот ба таври доимӣ коркард карда шавад, муҳим аст. Ширкатҳои суғуртавӣ, пардохткунандагони сеюм ва санадҳои федералӣ ва давлатӣ изҳори нигаронӣ дар бораи аҳамияти рамзи дуруст барои хадамоти табобати бемориҳо изҳори нигаронӣ намуданд.
Вақте ки провайдерҳо риоя накардани талаботи рамзикунӣ, ки барои бақайдгирии тартиботи табобатӣ заруранд, имконият барои пардохти номатлуб зиёд карда мешавад.
Medicare як PPS (Системаи Пардохти Замин) ва ҷадвалҳои пардохтие, ки усули ҷубронро истифода мебаранд, ки дар ҳаҷми устувор истифода мешаванд. Последҳои инфиродӣ ва ҷадвалҳои пардохти ҳаққи хидматрасонӣ дар асоси хизматрасонӣ вуҷуд доранд.
Системаҳои пардохти ҷолиб
- Бемории беморхонаи шадид
- Агентиҳои саломатии хонагӣ
- Хоспис
- Беморхонаи беморхона
- Иншооти психиатрӣ дар беморхонаҳо
- Муассисаҳои офиятбахшии интегралӣ
- Косаҳои ғамхории дарозмуддат
- Муассисаҳои тахассусӣ
Schedules Schedules
- Табибон
- Хизматҳои амбулаторӣ
- Хизматрасонии лабораторӣ
- Таҷҳизоти тиббӣ боқимонда, протетитҳо, ортотсионӣ ва таъминот
Тибқи PPS ва барномаи имтиёз, ҳар як провайдер ба андозаи пешакӣ дар асоси кодекаи расмии ҳисоботӣ ҷуброн карда мешавад. Рамзгузории нодуруст метавонад боиси норасоии талабот ба кодекс гардад.
Дар даҳ соҳа вуҷуд дорад, ки бо кодекси мурофиавии нодуруст алоқаманданд.
- Гузаронидани қисмҳои нодурусти хидмат
- Хизматрасонии мушоҳиданашудаи номувофиқ
- Гузаронидани гузоришҳо нодуруст бо сабаби тавсифи пардохти пурраи зарбулмасат
- Гузаронидани ҳисобҳои такрорӣ ё нокомии мутобиқат ба NCCI (Ташаббусҳои миллии рамзгузорӣ) барои Medicare ва Medicaid
- Ҳисоботи номуносиби тағирдиҳандаи кодҳои код
- Номаълуми E / M (арзёбӣ ва идоракунӣ) интихоби коди
- Гузориш додани тартиби «танҳо табобатӣ» дар бораи даъвои фармасевтӣ
- Пешниҳоди талабот барои хизматрасонии тиббӣ
- Роҳ надодан ба қоидаҳои тахфифҳои нармафзор
- Хизматҳое, ки аз ҷониби коршиноси тиббӣ, аз ҷониби коршиноси тиббӣ, аз ҷониби мутахассисони маҳаллӣ, резидент ё дигар касб бадастоварда шудаанд
Хатогиҳои рамзгузорӣ ба як қатор омилҳо вобастаанд.
- Вақтҳои фишор ва / ё маҳдудиятҳо
- Департаментҳо
- Набудани таҷрибаи рамзӣ
- Хатои инсонӣ
- Набудани алоқа
- Шаклҳои солшумории беморон
Ин омилҳо тамоман ғайриимконанд, вале вақте ки рамзҳои рамзгузорӣ дар асоси мундариҷа пайдо мешаванд, провайдерҳо бо вайрон кардани Санади даъвоҳои нодуруст оид ба таҷрибаи корношоямкунӣ баррасӣ карда мешаванд. Қаллобӣ баъзан бо роҳи зӯроварӣ ошуфтааст. Бисёрзанӣ барои пардохти номуайяни молҳо ё хидматҳое, ки ба онҳо пешниҳод карда нашудаанд, мебошад. Дар чаҳор майдонҳои умумӣ, ки ҳамчун гумонбар ё бадрафторӣ муайян шудаанд, инҳоянд:
- Нишондиҳанда барои дастгоҳҳои тиббӣ ҳеҷ гоҳ пешниҳод карда нашудааст
Мушоҳидаи маъмулии таблиғоти Medicare барои пардохти ҷуброни таҷҳизоти тиббӣ боқӣ мемонад (DME). DME ба ҳама гуна таҷҳизоти тиббӣ, ки барои бемор ё шароити ҷисмонӣ зарур аст, ишора мекунад. Он дорои мошинҳои мошинсозӣ, катҳои беморхона ва таҷҳизоти дигари он мебошад. Провайдер Medicare-ро барои таҷҳизоте, ки беморон ҳеҷ гоҳ қабул накардаанд, пардохт мекунанд. Миқдори сканерҳо махсусан барои пинҳонкорӣ дар Medicare маъмуланд.
- Пардохт барои хизматрасонӣ ҳеҷ гоҳ иҷро карда нашуд
Дар ин ҳолат, провайдерҳои провайдерӣ барои санҷиш, табобат ё расмиёт ҳеҷ гоҳ иҷро карда намешаванд. Ин метавонад ба рӯйхати озмоишҳо дохил карда шавад, ки дар ҳақиқат қабул шудааст ва ҳеҷ гоҳ намебошад. Провайдер ҳамчунин метавонад рамзҳои ташхисро бо мақсади илова кардани санҷишҳо ва хидматҳои нопурра хабардор кунад.
- Маблағҳои бардурӯғ
Номуайян кардани сатҳҳои хидмат ё расме, ки барои хариди бештари зиёд ё зиёд кардани меъёри бозгашти баландтар анҷом дода мешавад, такмил дода мешавад. Вақте, ки хидмате анҷом дода нашудааст, Medicare фаро гирифта намешавад, вале хидматрасон дар хидмати пӯшида ҳисоб мекунад.
- Бастаҳои пулакӣ
Баъзе хизматрасониҳо ҳама фарогиранд. Нобудкунӣ барои тартиботи алоҳида мебошад, ки одатан ҳамчун як коргари ягона ҳисоб карда мешавад. Масалан, як провайдери провайдерӣ барои ду аниммани равғании банақшагирӣ, ба ҷои нархи 1 лампаи экрани ду санҷиш.
Рамзгузории талабот дуруст аст, ки пардохти суғуртакунанда нишон медиҳад, ки нишонаҳо, бемор ё осеби бемор ва усули муолиҷа, ки аз ҷониби духтур иҷро мешавад. Ҳангоме, ки талабот ба кодекси суғуртавӣ бо рамзи ташхиси нодуруст ё рамзи корпоративӣ ба талабот ҷавоб дода мешавад, хато мекунад. Рекламаи нодуруст метавонад ба натиҷаҳои зиёди манфӣ оварда расонад. Муҳим он аст, ки идораи тиббӣ системаи мутобиқатеро таҳия мекунад, ки ба вайронкунии талаботи рамзии тиббӣ халал мерасонад.