Даъвои беҳтарин барои 10 сабаб

Фаҳмидани сабабҳо аз сабаби суғуртаи тиббӣ аз ҷониби суғуртакунандагон рад карда шудан мумкин аст, ки шумораи онҳоеро, Роҳи ягонаи пешгирии онҳо аз он огоҳ аст, ки онҳо чӣ гунаанд.

1 -

Маълумоти мушаххаси беморон

Муҳим аст, ки дархости тиббӣ бо маълумоти мушаххаси беморон. Бе иттилооти дахлдор, наќшаи суѓуртаи тиббї беморро барои пардохти маблаѓ ё муайян намудани маълумоти даъвогї ба суратњисоби дахлдори суѓуртаи тиббии бемор истифода мекунад.

Баъзе аз хатогиҳои маъмул, ки метавонанд сабаби рад кардани маълумоти нодурусти бемориро ба даст оранд, инҳоянд:

• Муштарӣ ё номи бемор дар мавриди нодуруст навишта шудааст
• Муштарӣ ё санаи таваллуд дар бораи даъво ба таърихи таваллуд дар системаи нақшаи суғуртаи тиббӣ мувофиқат намекунад
• Рақами муштарӣ аз даъво ё беэътибор аст
• Рақами гурӯҳии муштарӣ нест ё нодуруст аст

2 -

Coverage қатъ карда шудааст

Таъмини манфиатҳои суғурта то гирифтани хизматрасониҳо метавонад ба хадамоти тиббӣ, агар фарогирии суғуртаи беморон фаъол ё қатъ карда шавад, огоҳӣ диҳад. Ин ба шумо имкон медиҳад, ки маълумоти муфассал оид ба суғуртаи суғуртавиро пайдо кунед ё беморро ҳамчун худпешбарӣ муайян кунед.

3 -

Талаботро пешакӣ ё Precertification талаб мекунад

Бисёр хизматрасониҳое, ки ба сифати ғайримунтазам баррасӣ мешаванд, метавонанд иҷозатномаи пешакӣ талаб кунанд. Он барои аксари пардохткунандагони суғурта маъмул аст, ки талаботҳои пешакӣ барои хизматрасонии рентгенологӣ, аз қабили ultrasound, CT ва MRI талаб карда мешавад. Баъзе расмҳои ҷарроҳӣ ва бақайдгирии интернатсия низ метавонанд иҷозатномаи пешакӣ талаб кунанд.

Хизматҳое, ки ба бемор муроҷиат мекунанд, эҳтимолияти пардохти суғурта аз ҷониби суғуртакунанда рад карда мешавад. Агар хизматрасониҳо ба ҳолати фавқулодда санҷида шаванд, хизматрасониҳо рад карда намешаванд. Провайдер метавонад кӯшиш кунад, ки дар муддати 24 то 72 соат пас аз хизматрасониҳо, вобаста ба роҳнамоии суғуртакунандагон гирифта шавад.

Бештар

4 -

Хизматҳои Excluded ё Non-coverage

Хомӯшӣ ё хидматҳои ғайрипаҳлавӣ ба хидматҳои муайяни тиббӣ, ки аз фарогирии суғуртаи тандурустӣ истисно шудаанд, ишора мекунанд. Беморон бояд барои ин хидматҳо 100 фоиз пардохт кунанд.

Ин сабабест, ки чаро пеш аз ба хадамоти хидматрасонӣ супурдани суғуртаи бемор муҳим аст. Ин хизматрасонии мизоҷи камбизоат барои ҳисоб кардани бемор барои пардохти ғайритабиӣ бе огоҳии онҳо маълум нест, ки онҳо барои пардохти ҳаққи пеш аз амалҳои онҳо масъуланд.

5 -

Дархост барои сабтҳои тиббӣ

Баъзе нақшаҳои суғуртаи тиббӣ метавонанд ҳангоми дархости иловагӣ бо мақсади санҷиши даъво талаботҳои сабти тиббӣ талаб кунанд. Рӯйхати тиббӣ аз он ҷумла:

• Таърихи ташхиси бемор
• Ҳисоботи ҷисмонӣ
• Ҳисоботи тиббии табиб
• Натиҷаҳои пажӯҳиши пизишкон
• Ҳисоботи Радиология
• Ҳисоботи амалиётӣ

6 -

Ҳамоҳангсозии фоидаҳо

Ҳамоҳангсозии радкунӣ аз фоида метавонад:

• Суғуртаи дигар аввалин аст
• Набудани EOB ( тахмин аз манфиатҳо )
• Узви суғуртакунанда бо маълумоти суғуртаи дигар нависед

Ҳамоҳангсозии фоидаҳо истилоҳи истифоданашавандаест, ки вақте ки бемор дар ду ё якчанд нақшаҳои суғуртаи саломатӣ дорад. Баъзе қоидаҳо барои муайян кардани кадом нақшаҳои суғуртаи тиббӣ, ибтидоӣ, миёна ё олӣ пардохт мекунанд? Дар як қатор роҳнамо муайян карда мешавад, ки чӣ гуна супоришномаи тиббӣ бояд ҳар як нақшаи суғуртаи тиббӣ пешниҳод намояд.

Бештар

7 -

Интиқолдиҳанда

Агар талабот ба садамаҳои автомобилӣ ва ё корӣ вобаста карда шуда бошад, баъзе интиқолдиҳандагон то пардохти суғуртакунии автомашина ё ҷубронпулии ҳаққи хидматрасон пардохта намешаванд.

Барои хидматрасониҳои садамавӣ, суғуртаи масъулияти сеюм бояд ҳамеша ҳамчун якум:

1. Автомобил ё автомашинаи худкор, аз он ҷумла хатогӣ, сиёсат ё Med Pay
2. Суғуртаи ҷубронпулии кормандон
3. Суғуртаи соҳиби хона
4. Суѓуртаи ѓайриозуќумї
5. Суғуртаи масъулияти тиҷоратӣ

8 -

Кодҳои нопурра ё нодурусти CPT ё HCPCS

Барои он, ки талаботҳои тиббӣ ба таври дуруст коркард карда шаванд, кодҳои стандартӣ барои муайян кардани хадамот ва расмиёт мавҷуданд. Ин системаи рамзгузорӣ Системаи умумии рамзгузории танзими тартиботи тиббӣ номида мешавад (HCPCS ва муайян кардани "ҳикматҳо".)

Боварӣ ҳосил кунед, ки рамзҳои тиббии шумо дар бораи кодҳои HCPCS-и то имрӯз тамошо мекунанд. Тағйирот ба кодҳои HCPCS давра ба давра мунташир карда мешаванд, зеро кодҳои нав барои тартиботи нав ва кодҳои ҷорӣ аз нав дида мешаванд ё партофта шудаанд.

Бештар

9 -

Посух додан ба сари вақт

Азбаски ҳар як интиқолдиҳанда суғурта сари мӯҳлати саривақтӣ огоҳӣ дошта бошад. Баъзе намунаҳои мӯҳлати саривақтии дархостҳо инҳоянд:

• Муносибати тандурустии якҷоя: Дар доираи шартномаи дастраскунанда мӯҳлати саривақтӣ муқаррар карда мешавад
• Cigna: Агар қонуни давлатӣ ё дигар истисно истифода бурда нашавад -
  1. Провайдерҳои иштироккунандагони тандурустӣ баъд аз санаи хидмат се (3) моҳ (90 рӯз) доранд.
  2. Провайдерҳои берун аз шабака пас аз санаи хидмат 6 (6) моҳ (180 рӯз) доранд.
• Aetna: Агар қонуни давлатӣ ё дигар истисно истифода бурда нашавад -
  1. Табибон аз 90 рӯз аз рӯзи хидматрасонӣ барои пешниҳоди даъво барои пардохт
  2. Бисту як сол аз рӯзи хидматрасонӣ барои пешниҳоди даъво барои пардохт
• TRICARE: Талабот бояд дар давоми як сол баъди санаи хизмат пешниҳод карда шавад.

10 -

Пешниҳод оид ба Файл

Баъзе тартиботҳо талаб мекунанд, ки бемор аз пеш аз хадамот ба духтур муроҷиат кунад.