Баъзан шумо ғолиб мекунед ва Нақшаи солимии шумо бояд тамоми ё қисман даъвои худро пардозад
Шумо метавонед ҳангоми муқоиса кардани хадамоти тиббӣ рад кардани даъвои суғуртаи тиббӣ рад кунед. Хушбахтона, роҳҳо барои рад кардани даъвоҳои даъвоӣ, аз ҷумла гирифтани кӯмак аз ҳукумат дар бисёр давлатҳо дастрас мебошанд.
Ин одатан ба маблағи муқобилат бо радикализатсия аст. Баъзан суғуртакунандагон суғурта хоҳанд шуд ва даъво доранд, ки барои пешгирӣ кардани хароҷоти мурофиаи судӣ пардохт мекунанд.
Баъзан эътирозҳои шумо ошкор ва хатогиеро, ки суғуртакунанда кардааст, бардоштан мехоҳанд. Ва аксаран якҷоя кардани ин ду ҳадди ақал як пардохти қисм ба миён меояд.
Пешгирӣ
Беҳтарин роҳи пешгирӣ кардани мушкилоти даъворӣ ин пешгирӣ аз баҳс дар ҷои аввал аст.
Ин ба шумо каме корро анҷом медиҳад: Шумо бояд сиёсати худро хонед ва фаҳмед, ки он чиро фаро мегирад - ва пеш аз он ки шумо табобат гиред. Диққати махсусро ба тартиб ва табобат, ки аз суғуртакунони худ тасдиқ кардан лозим аст, диққати махсус диҳед. Агар шумо пеш аз қабули пешакӣ даст накашед, эҳтиёт бошед, эҳтиёт бошед.
Ба духтур муроҷиат кунед, ки чӣ дар доираи сиёсати шумо фаро гирифта шудааст ва кӯшиш кунед, ки ҳангоми тасдиқ кардани дархости пешакӣ огоҳ шавед. Табибатон бо бисёр беморон ва ширкатҳои суғуртаи тиббӣ машғул аст, то шумо интизор нестед, ки вай нақшаи солимии шуморо ҳамчун тариқи таърихи тиббии худ шинос хоҳад кард.
Агар шумо дар як PPO ё HMO ба қайд гирифта бошед, боварӣ ҳосил кунед, ки шумо сиёсати сиёсии худро дар бораи истифодаи провайдерҳои шабака мефаҳмед.
Агар шумо дар HMO ҳастед, шумо ягон хидмати бо саломатӣ алоқамандро берун аз шабакаи HMO фаро гирифта наметавонед, агар шумо баъзе намудҳои расмиётро дар шабака надошта бошед. Ба шумо лозим аст, ки аз ХИО барои тасдиқи ин пешниҳод пешкаш шавед. Ин ҳамон PPO-и шумо барои шумо амал мекунад, шумо эҳтимолан метавонед берун аз шабака бароед, аммо шумо хароҷоти назаррасро аз даст медиҳед.
Агар ягон чизи сиёсатгузорие вуҷуд надошта бошед, шумо хати хидматрасони нақшаро ба нақша гиред ва шарҳ кунед.
Пас аз он, ки шумо дархостро дархост кунед ё шумо пеш аз тасдиқ кардани табобат дархост кардаед, ҳамаи сабтҳо - варақаҳои провайдерӣ, тавзеҳоти паёмҳо дар бораи суғуртакунандагон ва дигар мукотибаҳо - дар як папка ё коғазӣ якҷоя шуда, Пас шумо метавонед онҳоро ба назар гиред, агар зарурат пайдо шавад.
Агар дархости шумо рад карда шавад
Аз нав дида баромадани парвандаи коркарди коғази худ. Он гоҳ хати хидматрасонии муштариён нақшаи нақшаи худро даъват кунед. Аксар вақт, радкунӣҳои нодуруст метавонанд дар ин сатҳ тоза карда шаванд. Боварӣ ҳосил кунед, ки ҳамаи мубоҳисаҳои телефонӣ, аз ҷумла сана ва вақти занг, номҳои одамоне, ки шумо бо онҳо сӯҳбат мекунед ва он чӣ муҳокима шудааст, қайд кунед.
Шаклҳои расмӣ
Агар бо намояндаи хидматрасонии мизоҷ гап занад, шумо метавонед ба шикоятҳои расмӣ муроҷиат кунед.
Сиёсати суғуртаи шумо нақшаи кориро дар бораи нақшаи солимии шумо талаб мекунад. Шумо метавонед интишори иттилоотро дар шакли хаттӣ, аз ҷумла нусхаҳои варақаҳо, ному насаби духтур, суроғаи телефон ва рақами телефонро дар бораи он ки чаро табобати шумо ё зарурати зарурӣ пешниҳод кунед, интизор шавед.
Бисёре аз нақшаҳои тандурустӣ дар раванди шикоятҳо як қатор қадамҳо доранд. Агар шикояти аввалини шумо рад карда шуда бошад, шумо эҳтимолан имконпазирии иловагӣ дошта бошед. Ҳамаи раванди даъватиро бояд дар китоби баҳсҳо, ки шумо аз нақшаи солимии худ гирифтаед, дар назар дошта бошед.
Шарҳҳои мустақил
Дар бисёре аз давлатҳо, шумо метавонед ба Идораи суғуртаи давлатии суғуртаи худ муроҷиат намоед, то баррасии мустақили баҳсҳои худро дар амал татбиқ намоед. Ин қадами асосӣ одатан пас аз гузаштан аз раванди ройгони дохилӣ дар бораи нақшаи саломатӣ дар аввал.
Барои дарёфти тафсири мустақил, ба китобҳои муфассал оид ба нақшаи солимии тиббӣ муроҷиат кунед (баъзан дар бораи "Далелҳои Coverage"), ки дар баъзе давлатҳо зарур аст, ки ба аъзоёни нақшаҳои тиббӣ оид ба усулҳои шикоятҳои беруна нақшаи нақшаро огоҳ созанд.
Сарчашмаи дигари муҳими бахши шӯъбаи суғуртаи давлатӣ ё агентӣ мебошад.
Арбитраж
Баъзе нақшаҳои саломатӣ ҳакамро пешниҳод мекунанд, ки дар онҳо ҳизбҳои мустақили сеюм баҳсро баррасӣ мекунанд ва натиҷаи онро тавсия медиҳад. Новобаста аз ҳукмҳои ҳакамӣ ҳатмӣ аст, вобаста ба давлат ва нақшаи тандурустӣ.
Агар аризадиҳанда аз рӯи нақшаи солонаи тандурустӣ корфармо пешниҳод шуда бошад, қонунгузории федералӣ мегӯяд, ки шумо барои истифодаи он пул ситонида намешавед.
Ташкил ва мустақил бошед
Маълумоти бештаре, ки шумо доред, эҳтимолияти зиёд кардани талаботҳои шумо аз даъвати худ манъ аст. Тафсилоти коғазиро бо роҳи зерин нигоҳ доред:
- Сиёсати суғуртаи тиббии шумо
- нусхаҳои хатҳои радкунӣ аз нақшаи солимии шумо
- нусхаҳои ҳар гуна мукотибаи байни шумо ва нақшаи солимии шумо, ё байни духтурони тиббӣ (масалан, духтур, беморхона ё лаборатория) ва нақшаи солимии шумо
- ёддоштҳои муфассал дар бораи нақшаҳои тандурустӣатон нақл кунед
- нусхаи мукотиба бо шӯъбаи суғуртаи давлатии худ
Агар шумо суғуртаи тиббӣ ба воситаи кордиҳанда гиред, шумо бояд вазъияти талаботро бо менеҷери манфиатҳои ширкататон, ки метавонад бо нақшаи солимии шумо бо префиксҳо шарҳ диҳед, муҳокима кунед.
Маълумоти бештар
Фонди оилавии Кейсер таркиби раванди баррасии берунӣ барои ҳар як давлатро таъмин мекунад.
Шумо инчунин метавонед аз маълумоти шӯъбаи суғуртаи тиббии худ маълумоти бештар гиред.
Ин мақолаи Дэвид Фишер, як нависандаи озод, ки дар Бенд, Оре сохта шудааст, ҳамроҳ шудааст. Илова ба навиштан ва таҳрир, ӯ ҳамчун як машварати молиявӣ фаъолият карда, дар якчанд давлат иҷозатномаҳои суғуртиро анҷом додаанд.