Рӯйхати сабти сабти сабт, қадами аввал дар гирифтани хароҷоти тиббии шумо мебошад. Роҳ надодани шиносномаи дақиқ дар беморхона, маълумот дар бораи демографӣ ё суғурта метавонад боиси рад кардани арзёбӣ гардад. Яке аз сабабҳое, ки аксарияти даъвоҳои тиббии тиббӣ рад карда шудаанд, натиҷаи санҷидани суғуртаи суғурта нест. Азбаски маълумотҳои суғурта метавонанд ҳар вақт, ҳатто барои беморони доимӣ тағйир диҳанд, муҳим аст, ки провайдерон ҳаққи аъзогии ҳар як хидматро таъмин мекунад.
Шаблон формулаи баҳисобгириро эҷод кунед
Шаблон шакли бақайдгирӣ маълумотеро, ки идораи тиббӣ бояд ҳангоми даровардани шакли бақайдгирӣ зарур бошад, номбар мекунад. Ҳангоми ба Шаблон ташаккул додани формулаи худро тартиб диҳед, барои дохил намудан ё ба шумо фикру ақидаҳоеро, ки дар бораи бақайдгирии расмии танзимшуда дохил карда шудаанд, истифода баред.
Тафсили худро дар болои формаи бақайдгирӣ муайян кунед
Маълумоти зеринро дар болои формаи бақайдгирии беморон дар бораи худ ва провайдери худ, инчунин санаи зерин дохил кунед:
- Номи амалии шумо
- Санаи имрӯза
- Номи PCP
Шӯъбаи иттилооти беморона дар шакли сабти маълумот
Қисми якум бояд маълумоти шахсии бемориро дар бар гирад.
- Номи охир, Ном ва номи якум
- Аҳволи оилавӣ
- Шумораи амнияти иҷтимоӣ
- Санаи таваллуд
- Ҷинс
- Суроғаи ҷисмонӣ, суроғаи почтаи электронӣ, шаҳр, давлат ва рамзи рамзи
- Рақами телефони хонагӣ ва рақами телефони мобилӣ
- Рақами телефонии кордиҳанда, касб ва корфармо
Маълумоти иловагӣ барои фасли иттилооти беморон
- Суроғаи электронӣ
- Номи духтур, номи идора ё беморхона
- Дигар аъзоёни оила аз рӯи таҷриба диданд
- Ном ва номи пештара
Шӯъбаи маълумот оид ба суғуртаи феҳрист
Ин қисм бояд маълумоти суғуртавиро дар бар гирад, то ки дурустии дархости тиббиро ба интиқолдиҳанда ва суғуртакунанда супорад. Дар хотир дошта бошед, ки ин фасли мазкур бояд дар ҳар як боздид ё вақти хадамот пешниҳод карда шавад.
- Номи масъул масъул аст
- Санаи таваллуди ҳизб масъул аст
- Суроғаи масъулин
- Рақами телефони ҳизб масъул аст
- Рақами телефонии корфармо, коргар ва корфармо масъул аст
- Номи ибтидоии суғурта
- Номаълум аст
- Рақами амнияти иҷтимоии муштарӣ
- Санаи таваллуди муштарӣ
- Рақами сиёсии муштарӣ
- Рақами гурӯҳии муштарӣ
- Муносибати беморон ба муштарӣ
- Номи суғуртаи дуюм
- Номаълум аст
- Рақами амнияти иҷтимоии муштарӣ
- Санаи таваллуди муштарӣ
- Рақами сиёсии муштарӣ
- Рақами гурӯҳии муштарӣ
- Муносибати беморон ба муштарӣ
Дар ҳолати фавқулодаи шакли бақайдгирӣ
Қисми мазкур бояд дӯст ё аъзои оилае, ки дар хона дар беморхона зиндагӣ намекунад, дар ҳолате, ки ба бемор муроҷиат карда наметавонанд, дохил мешаванд.
- Номи дӯст ё аъзои оила
- Муносибат бо бемор
- Рақами телефони хонагӣ
- Рақами телефони мобилӣ ё корӣ
Розигӣ барои табобати муолиҷаи шакли бақайдгирӣ
Қисмати охирин барои гирифтани имтиёзҳо , додани имтиёз ва додани иҷозатномаҳои иттилоотӣ барои гирифтани имтиёзҳои беморист.
Хати имзоро бо санаи ва изҳороти зерин дохил кунед:
Маълумоти боло ба беҳтарин донишҳои ман рост аст.
- Ба духтурон (номи амалии худ) иҷозат медиҳам, ки худро бо (ё вобаста) бо ёрии тиббӣ ва дурусти тиббӣ таъмин кунанд.
- Ман ба ширкатҳои суғуртаи тиббӣ ё супорандаи сеюм иҷозат медиҳам, ки бевосита ба суғуртаи ман супорида шаванд (номи амалии шумо).
- Ман иҷозат медиҳам (номи амалии шумо) барои ҳар як иттилооте, ки дархости суғуртаи суғуртаи маро талаб мекунад, озод кунед.
- Ман мефаҳмам, ки ман ниҳоят маблағгузориро барои ҳар гуна баланс дар ҳисоби пас аз суғуртаи пардохтӣ ё пардохти маблағи пардохт, ҳатто агар аз суғуртакунӣ интизорӣ ё рад карда шуда бошад.
Formatting Form Your Registration
Боварӣ ҳосил кунед, ки формулаҳо бо андозаи ҳарф барои хонандагон, ки чашмҳои аҷиб доранд, кофӣ аст. Ба фарқияти кофӣ дар байни хатҳо иҷозат диҳед, то ки мизоҷони Шумо ҷавобҳои худро бидуни истифодаи истифодаи дастнависии сақфро сабт кунанд. Дар ҳоле, ки ин метавонад ба шакли ду ё зиёда саҳифаҳо оварда расонад, он ба саволҳо ва ҷавобҳо ҳам фаҳмонида мешавад.