Фарқият байни иштирокчиёни тиббии иштироккунанда ва ғайрирасмӣ
Дар бораи фарқиятҳои байни иштирокчиёни (par) ва иштирокчиёни ғайритиҷоратӣ (ғайриҳатмӣ) омӯхтаед. Таъминкунандаи тандурустӣ метавонад бо ширкатҳои суғуртавӣ ва дигар пардохткунандаҳо шартнома бандад, вале барои тиҷорати худ ва беморони онҳо фоидаву камбудиҳо мавҷуданд.
Иштирокчиён (пар) иштирокчиён
"Пардохткунандагон ва иштирокчиёни он табибон ё дигар провайдерони соҳаи тандурустӣ, ки бо пардохти суғуртакунии мушаххас шартнома доранд, ин шартҳо шартҳо ва шартҳои иштироки ҳам пардохткунанда ва ҳам дастраскунандагонро нишон медиҳанд.
Якчанд сабабҳо барои иштирокчиёни иштироккунанда, ки ба шартнома ё шартнома бо пардохти суғуртакунандагон дохил мешаванд, вуҷуд доранд. Муҳимтар аз ҳама, провайдерон бо қоида ва қоидаҳои муайяне, ки аз ҷониби пардозанда муайян карда мешаванд, бояд риоя карда шаванд:
Хизматрасонии нигоҳубини беморон
Қисмҳои хидматрасонии ғамхории беморон оид ба созишномаи байни таъминкунанда ва пардохткунанда маълумотро дар бораи зарурати тиббӣ ва идоракунии истифодаи онҳо дар бар мегирад. Ҳар як пардохткунанда метавонад тавсифи худро дар бораи зарурати тиббӣ дар асоси таснифи стандартӣ дошта бошад: «Хусусан ба хизматрасониҳо, табобатҳо, асбобҳо ва чорабиниҳои алоқаманд, ки дар асоси далелҳои тиббӣ ва стандартҳои табобати тиббӣ барои ташхис ва / ё муносибат бемориҳо ё зӯроварӣ ё табобат, хизматрасонӣ ё фаъолиятҳое, ки саломатии беморонро беҳтар мегардонанд ё набудани он ба бемор зарар мерасонад ".
Талаботи идоракунии истеъмоли роҳнамо барои гирифтани сертификатсия, пеш аз мӯҳлат ва ё дигар талаботе, ки бо мақсади таъмини сифат ва назорати нархгузор муайян карда мешавад, нишон медиҳад.
Масъулияти беморон
Ҳамаи пардохткунандаҳо талаб мекунанд, ки бемор ба баъзе қисмҳои хароҷоти тиббии худ ҷавобгар бошад. Масъулияти беморон аз ҳисоби тарификатсионӣ, ҷубронпулӣ ва коэффитсиенӣ нишон дода шудааст. Созишномаи байни пардохткунанда ва иштирокчии иштироккунанда инчунин нишон медиҳад, ки провайдер талаб мекунад, ки ҳар гуна кӯшиш барои ҷамъоварии масъулияти бемориро талаб намояд.
Талаботи биллингӣ
Талаботи пардохт метавонад вобаста аз провайдер ва шартҳои дар созишномаи иштирокчии муқарраршуда фарқ кунад. Ин талабот дар бораи танзими иттилоот, коркарди даъвоҳо, маълумотномаҳои формулавӣ, сабти саривақтӣ, сабтҳои тиббӣ ва ҳуҷҷатҳо, дастурҳои раъйпурсӣ ва ҷубронпазириро муайян мекунанд.
Қарор дар бораи он ки оё провайдери ширкаткунандагон бояд ба пардохткунанда вобаста бошад ва чӣ гуна фоидаовар хоҳад буд, ба даст овардани ҳадафҳои ташкилот.
Таъминкунандагони ғайритиҷоратӣ (ғайримақсад)
Провайдерҳои ғайриқонунӣ ё ғайритиҷоратӣ табибон ё дигар хидматрасониҳои тиббӣ надоранд, ки бо созишномаи суғуртакунии мушаххас мувофиқат намекунанд, ба ғайр аз провайдерҳои иштироккунанда. Онҳо инчунин метавонанд дастраскунандагони берун аз шабака номида шаванд .
Фарқияти асосӣ байни провайдерҳои иштироккунанда ва ғайрирасмӣ номуайянӣ аст. Таъминкунандагоне, ки иштирок намекунанд, кафолат намедиҳанд, ки онҳо аз пардохти суғуртакунанда пардохт мекунанд.
Бо доруе, ки дар беморхона имзо гузоштааст, дар шакли хатти имтиёзҳо имзо мегузорад
Таъини шакли имтиёзҳо шакли шаклест, ки ба ширкатҳои суғуртаи тиббии бемор иҷозат медиҳад , ки бевосита ба духтур, таҷрибаи тиббӣ ё беморхона барои табобат гирифта шавад.
Ҳангоми супоридани имтиёзҳо кафолат намедиҳад, ки пардохткунанда барои хизматрасониҳои ғайрирасмӣ ҷубронпулӣ диҳад, провайдер метавонад ҳаққи пардохти ҳаққи пардохти умумиро диҳад. Провайдерҳои ғайритиҷоратӣ набояд аз як қисми қисмҳои хароҷоти ҷамъиятӣ танзим карда шаванд ё нархгузорӣ намоянд, зеро онҳое, ки қарордод надоранд.
Баъзе истисноҳо, махсусан, барои провайдерҳои ғайринизомӣ, ки барои қабули супориши беморони Medicare интихоб мекунанд. Medicare талаб мекунад, ки провайдерони ғайриэътимоле, ки супоришро қабул мекунанд, ғайриимконанд, ки ба таври пурра пардохт мешаванд.
Дигар монеаи таъминкунандаи бепули ғайримуқаррарӣ ин аст, ки беморон аз ҷониби ширкатҳои суғуртаи худ дастгирӣ мекунанд, ки танҳо ба онҳо дастрас бошанд. Ин метавонад ба таъминкунандагон аз сабаби шумораи потенсиали беморон маҳдуд шавад, ки онҳо метавонанд ба иштирокчиён иштирок кунанд.