Шакли ягона барои таъминкунандагони институтсионалӣ
Шабакаи ягона UB-04 ранги сурхро дар шакли талаботҳои стандартии стандартии пешниҳодшуда, ки аз тарафи муассисаҳое, ки барои пардохти ҳаққи хидматрасонӣ истифода мешаванд, истифода мебаранд. Гарчанде ки он аз ҷониби марказҳои Medicare ва Medicaid (CMS) таҳия карда шуда буд, он шаклҳои стандартиро, ки аз ҷониби ҳамаи интиқолдиҳандагони суғурта истифода мешуданд, табдил ёфт.
Низоми миллии ягона ва Ассотсиатсияи беморхонаҳои америкоии амрикоӣ ва хусусиятҳои таснифоти расмии UB-04-и расмии электронӣ.
Онҳо дастгоҳи UB-04 -ро нашр мекунанд.
Кадом даъвои хилофи истифодаи UB-04?
Ҳар як провайдери институтсионалӣ метавонад ба UB-04 барои даъвоҳои тиббӣ муроҷиат кунад .
- Маркази саломатии рӯҳии ҷомеаҳо
- Муассисаи фармасевтии офиятбахшии фарогир
- Бемории дастрасӣ ба ашхос
- Обтаъминкунӣ дар охири давра
- Маркази марказии тандурустии федералӣ
- Лабораторияи графикӣ
- Агентии саломатии хонагӣ
- Хоспис
- Беморхона
- Ҳиндустон оид ба хизматрасонии тиббӣ
- Ташкилоти харид
- Хизматрасонии терапевтҳои табобатӣ
- Хизматҳои терапевтӣ
- Хадамоти психологии сухан
- Ташкилоти нигоҳдории тандурустӣ
- Клиникаи тандурустии деҳот
- Муассисаи тахассусии тахассусӣ
Маслиҳатҳо барои тайёр кардани UB-04
Барои пур кардани шакли дуруст ва пурра, ин ашёҳоро санҷед:
- Бо ҳар як пардохтчӣ суғуртакунанда барои муайян кардани маълумоти зарурӣ санҷед.
- Боварӣ аз он, ки ҳамаи маълумот дуруст ва дуруст дар соҳаҳои дуруст ворид карда шудааст.
- Аксарияти дастурҳо барои хизматрасонии табобатӣ ва табобати беморон ҳамон яканд. Барои гирифтани маълумоти муфассал Дастурҳои пардозандаи якҷояро дидед.
- Маълумоти суғуртаеро номбар кунед, ки номи бемор дар он аст, ки он дар корти суғурта пайдо мешавад.
- Ҳангоми зарурат рамзи ташхиси дуруст (ICD-9 ё ICD -10 ) ва рамзҳои расмӣ (CPT / HCPCS) -ро истифода баред.
- Танҳо суроғаи ҷудогона барои маҳалли ҷойгиршавии хидматрасониҳо истифода кунед.
- Фаромӯш накунед, ки иттилооти NPI-ро, ки дар он нишон дода шудааст, дохил кунед.
Дастурҳои муфассалро метавонед дар www.cms.gov ё www.nubc.org пайдо кунед
Майдони UB-04
Дар майдони UB-04 81 нуқта ё хатҳои мавҷудбуда ҷойгир шудаанд, ки онҳо "locators" ё "FL" доранд. Ҳар як намуди намоишгар дорои ҳадафи беназир аст.
- Нишондиҳандаи формат 1 Номи пардохткунандаи пардохт , суроғаи кӯчаи, шаҳр, давлат, рақами телефон, факс ва коди кишвар
- Нишондиҳандаи формат 2 Пардохти провайдери пардохткунандаи пардохт - ба ном, суроға, шаҳр, давлат, зип, ва ID, агар он аз майдони 1 фарқ кунад
- Нишондиҳандаи формулаи 3 Рақами назорати бемор ва рақами тиббии ройгон барои муассисаи шумо
- Нишондиҳандаи формат 4 Навъи хароҷот (TOB) Ин рамзи чаҳор ракам бо оғози сифр аст, мувофиқи дастурҳои Кумитаи миллии Умумиҷаҳонии ҳисоббарорӣ.
- Нишондиҳандаи формат 5 Рақами федералии андоз барои муассисаи шумо
- Нишондиҳандаи формат 6 Тавсифи фармоиш аз тариқи ва ба воситаи санҷишҳо, ки ба талабот дохил мешаванд, дар шакли MMDDYY.
- Нишондиҳандаи формат 7 Не дар истифода
- Намунаи раводид 8 Номи бемор дар формати Last, First, MI
- Нишондиҳандаи формат 9 Суроғаи кӯчаи осоишгоҳ, шаҳр, давлат, рамзи рамзӣ ва коди кишвар
- Намуди ҷадвал 10 Додаҳои таваллуд дар формати MMDDCCYY
- Нишондиҳандаи формат 11 Ҷинсҳои беморона - M, F, ё U
- Намуди қабулкунанда 12 Санаи қабул дар формати MMDDCCYY
- Нишондиҳандаи формат 13 Вақти қабули истифода аз рамзи ду рақам аз 00 барои шабона то 23 то 11 соат
- Намуди ҷустуҷӯ 14 Намунаи ташрифоварӣ: 1 ҳолати фавқулодда, 2 барои таъҷилӣ, 3 барои сайёр, 4 барои навзод, 5 барои травмат, 9 барои маълумоте, ки дастрас нестанд.
- Намудани формат 15 Нуқтаи пайдоиш (сарчашмаи қабул)
- Намудани формат 16 Соат тақрибан дар ҳамон формат ҳамчун сатр 13.
- Нишондиҳандаи формат 17 Ҳолати тақозо бо кодҳои ду рақам аз дастури NUBC.
- Нишондиҳандаи формат 18-28 Рамзҳои штатӣ, ки кодексҳои дуҳуҷраро аз дастури NUBC барои то 11 парванда истифода мебаранд.
- Нишондиҳандаи формат 29 Ҳолати парванда (агар мумкин бошад) рамзи ду-рақами давлатӣ
- Намудани формат 30 Истифода нест
- Намудани формати 31-34 Рамзҳо ва санаҳои истифодашударо бо дастури NUBC барои кодҳо истифода баред
- Намудани намоишгар 35-36 Намуди кодҳо ва санаҳои дар MMDDYY мавҷуданд
- Нишондиҳандаи формат 37 Не дар истифода
- Намоишдиҳандаи формат 38 Ном ва суроғаи ҳизб масъул аст
- Намудани формула 39-41 Рамзҳои арзишманд ва андозаи шароитҳои махсус аз дастури Ню-Йорк
- Формула-42 Нишондиҳандаи даромад аз дастури NUBC
- Намудани формулаи 43 Тавсифи рамзи даромад, ройгони таҷҳизоти тафтиши ибтидоӣ (IDE) ё нархи дорувории Medicaid NDC (рамзи миллӣ)
- Нишондиҳандаи формат 44 HCPCS (Системаи сертификатсиякунонии ҳамоҳангсозии умумӣ), меъёри манзилӣ, HIPPS (системаи пардохти суғуртаи тиббӣ) кодҳо
- Намунаи фармоишӣ 45 Таърихҳои хизматрасонӣ
- Нишондиҳандаи формат 46 Воҳиди хидматрасонӣ
- Номаълумоти андоза 47 Пардохтҳои умумӣ
- Намоишдиҳандаи формат 48 Пардохтҳои ғайрифаъол
- Таърихи Намоишгари 49 Page_of_ ва санаи Creation
- Нишондиҳандаи формат 50 Пардохтҳои Payer (a) Primary, (b) Миёна, ва (c) Типики
- Нишондиҳандаи формат 51 Нақшаи тандурустӣ ID (a) Primary, (b) Миёна, ва (в) Тифлак
- Номаълумоти формат 52 Иҷозати иттилоот (a) ибтидоӣ, (b) дуввум, ва (c) Типикӣ
- Нишондиҳандаи формат 53 Таъмини имтиёзҳо (a) ибтидоӣ, (b) миёна, ва (в) tertiary
- Пардохти формат 54 Пардохтҳои пешакӣ (a) ибтидоӣ, (b) миёна, ва (в) tertiary
- Намудани формат 55 Маблағи ҳисобкардашуда (a) ибтидоӣ, (b) миёна, ва (в) tertiary
- Form locator 56 Таъминкунандагони провайдери хидматрасони блог (НИИ)
- Номаълумоти формат 57 Дигар хидматрасони ID (a) Primary, (b) Миёна, ва (в) Тифле
- Нишондиҳандаи формат 58 Номи суғурта (a) ибтидоӣ, (b) дуввум, ва (c) Тифлак
- Нишондиҳандаи формат 59 Муносибати беморон (а) ибтидоӣ, (b) миёна, ва (в) Тифлак
- Нишондиҳандаи формат 60 Рақами ягонаи суғуртаи суғурта (а) Primary, (b) Давраи дуввум, ва (в) Тифлак
- Нишондиҳандаи формат 61 Номи гурӯҳии суғурта (a) Primary, (b) Миёна, ва (в) Тифлак
- Номаълумоти формат 62 Рақами гуруҳии суғурта (a) Primary, (b) Миёна, ва (в) Тифлак
- Рамзгузоркунандаи формула 63 Рамзи иҷозатномадиҳии муомила (а) ибтидоӣ, (b) миёна, ва (в) Тифлак
- Номаълумоти Рақами 64 Рақами назоратии ҳуҷҷат низ, ки ҳамчун рақами назорати дохилӣ номбар шудааст (a) Primary, (b) Миёна, ва (в) Тифлак
- Нишондиҳандаи формат 65 Номи корпоративии суғурта (a) Primary, (b) Миёна, ва (в) Тифлак
- Намоишдиҳандаи формат 66 Рамзҳои diagnosis (ICD)
- Нишондиҳандаи формат 67 Рамзи ташхиси асосӣ, диаграммаҳои дигар ва нишондиҳандаҳои қабулшавӣ (POA)
- Нишондиҳандаи формат 68 Дар истифода нест
- Нишондиҳандаи формат 69 Санҷиши рамзҳои ташхис
- Номаълумоти формат 70 Сабаби сабабҳои ташрифи кодҳо
- Нишондиҳандаи шакл 71 Низоми пардохти пули нақд (PPS)
- Намудани формула 72 Дигар сабабҳои рамзи занг ва нишондиҳандаи ТИК
- Нишондиҳандаи формат 73 Истифода нест
- Намоишдиҳандаи формат 74 Рамзҳои дигар ва сана
- Нишондиҳандаи формат 75 На дар истифода
- Намуди ҷустуҷӯ 76 Иштирокчӣ NPI, ID, ихтисосҳо, ва охирин ва аввалин
- Нишондиҳандаҳои формат 77 Дискҳои табобати NPI, ID, сифатчиён, ва охирин ва аввалин
- Намунаи номуайян 78 Хизматрасониҳои NPI, ID, ихтисосҳо ва ном ва насаб
- Намоишдиҳандаи раводид 79 Таъминкунандагони дигари NPI, ID, ихтисосҳо ва ному насаби аввал
- Маслиҳатчиёни формат 80 Шарҳҳо
- Намуди locator 81 Рамзи андозагирӣ ва ихтисос