Рӯйхати тандурустии электронӣ (EHR) имкон медиҳад, ки дастраскунандагони тандурустӣ ба таври самаранок идораи нигоҳубини беморонро тавассути ҳуҷҷатҳо, нигаҳдорӣ, истифода ва мубодилаи сабти беморон таъмин намоянд. Пеш аз он ки болоравии сабти тандурустии электронӣ, клиникаҳо шакли SOAP-ро ҳамчун роҳи дурусти ҳуҷҷатҳо истифода бурд.
1 -
Рӯйхати саломатии электронӣРӯйхати тиббӣ ҳуҷҷатҳои систематикии таърихи тиббӣ ва нигоҳубини беморон мебошад. Он одатан иттилооти махфии ҳифзи саломатии беморро (PHI) дар бар мегирад, ки иттилооти идентификатсионӣ, таърихи тандурустӣ, натиҷаҳои санҷиши тиббӣ ва иттилоотро дар бар мегирад. Маълумоти табиии зерин иборат аст:
- Нишондињандањои психологї
- Маълумоти молиявӣ
- Шаклҳои розигӣ ва ваколатҳо
- Таърихи табобат
- Қайдҳои пешрафт
- Фармоиш ва дорухонаҳои табиб
- Шартҳо
- Ҳисоботи лабораторӣ
- Ҳисоботи Радиология
- Нишондиҳандаҳои шифоҳӣ
- Рӯйхати доруворӣ
- Огоҳинома оид ба амалҳои махфӣ HIPAA
Қисми сабти тиббӣ, ки формати SOAP-ро истифода мебарад, қисми фасли марҳилаҳо мебошад. SOAP барои мавзӯъ, ҳадаф, арзёбӣ, нақша қарор дорад. Формат SOAP то ҳол бо сабти тандурустии электронӣ, чунон ки бо сабтҳои тиббии анъанавӣ истифода мешавад.
2 -
S барои субъективӣ астS барои субъективӣ аст
Сабтҳои субъективӣ ба фикру эҳсосоти бемор дар бораи он ки чӣ гуна ӯ нақшаи саломатӣ ё табобати онҳоро дидан мекунад, вобаста аст. Ин маълумот бояд дар асоси ҷавобҳои беморон ба саволҳои марбут ба нақшаҳои табобатӣ ё бемориҳои ҷорӣ қайд карда шавад.
Маълумоти ибтидоӣ:
- Таърихи тиббӣ гузаштааст
- Таърихи имрӯзаи беморӣ
- Шарҳи нишонаҳо
- Таърихи иҷтимоӣ
- Таърихи оила
3 -
O МақсадO Мақсад
Сабтҳои асосӣ ба нишонаҳои ҳаёт, ҳамаи ҷузъҳои санҷиши физикӣ ва натиҷаҳои лабораторияҳо, рентгенҳо ва дигар санҷишҳо дар рафти ташхиси бемор мувофиқанд.
Маълумоти оморӣ дар бар мегирад:
- Ҳарорат, фишори хун, садо ва сулҳ
- Намоиши умумӣ
- Вазъияти дохилӣ, экстремизм ва шароитҳои мушакҳо
- Вазъияти неврологӣ ва психиатрӣ
- Маълумоти дигар дар асоси ихтисос
4 -
A Барои арзёбӣA Барои арзёбӣ
Арзёбӣ якҷоя як иттилои субъективӣ ва воқеиро муттаҳид мекунад, ки он ба вазъи саломатии бемор, тарзи либос ё ташхис оварда мерасонад. Тадқиқот шарҳи пешрафти пешравии беморонро аз сафари охирини ташхиси клиникӣ иборат аст.
Маълумоти арзёбӣ:
- Аломатҳо ва ташхиси асосӣ
- Рушди беморон
- Бемории диапазони
- Тавсифи асосии бемор ва шароити пешниҳодшуда
5 -
P барои нақшаP барои нақша
Наќшањо ба ќисмњои амалї дар натиљаи арзёбии арзёбї вобастаанд. Нақша қайд мекунад, ки чӣ гуна духтур нақша дорад, ки ба бемор ё тавсия диҳад, то бо беморон муносибат кунад ё ба нигарониҳои худ муроҷиат кунад. Ин ба ҳуҷҷатҳои фармоишгари духтурон барои фароҳам овардани хизматрасониҳои гуногун ба бемор овардааст.
Маълумотро дар бар мегирад:
- Санҷиши лабораторӣ
- Хизматҳои Радиология
- Тартибот
- Маълумоти ирсолкунанда
- Маводи доруворӣ ё доруҳои OTC
- Маълумоти беморон
- Дигар санҷишҳо
6 -
Истифодаи SOAP барои пешгирии хатогиҳои тиббӣСабабҳои зиёде мавҷуданд, ки чаро дар хадамоти тиббии хатоҳои тиббӣ рух медиҳанд. Бисёре аз таҷрибаҳо системаро доранд ё бояд системаро барои пешгирии хатогиҳо аз рӯйдодҳо дошта бошанд, вале муоширати нодуруст рақами 1 мебошад, ки хатоҳои тиббӣ ҳангоми дар система мавҷудбуда рух медиҳанд. Кормандони тиббӣ, ҳамшираҳои тиббӣ ва духтурон бояд аҳамияти ҳуҷҷатҳоро фаҳманд, ки роҳи беҳтарини рӯйдодҳои беморон мебошанд.
Ҳуҷҷатҳо на танҳо нишонаҳо, ташхис, ғамхорӣ, табобат ва доруворӣ, инчунин мушкилот ва хатарҳои иттилоотии тандурустӣ ва бехатарӣ метавонанд дар пешгирии хатогиҳои таблиғотӣ самаранок бошанд. Дар хотир доред, ки хатогиҳои пешакӣ ва ҳатто нигарониҳои беморон низ. На ҳамаи хатогиҳо хомӯшанд, аммо вақте ки иттилоот дуруст қайд карда шудааст, мутахассисони соҳаи тандурустӣ метавонанд пеш аз ҳодисаи нохуши ҳолатҳои фавқулодда хатогиҳо ва ислоҳ намоянд.
Сабтҳои нопурра ё нодурусти сабти ном ва хатогиҳои коммуникатсионӣ метавонанд барои идораи тиб ва беморони он оқибатҳои ҷиддӣ дошта бошанд. Як қисмҳои муҳиме, ки хабар дода нашудааст, метавонанд натиҷаҳои нохуш дошта бошанд. Ҳарчанд баъзе монеаҳо ғайриимкон аст, муоширати самаранок метавонад ба натиҷаҳои беҳтар барои беморон ва муваффақияти умумии муассисаи тиббӣ натиҷа диҳад.