Кадом кормандони Хадамоти тиббӣ бояд бидонанд
Фаҳмиши асосии нақшаҳои суғуртаи тиббӣ имкон медиҳад кормандони ҳайати кормандони тибро бо беморони худ дар бораи манфиатҳои суғуртаи тиббӣ муассиртар мутақобил кунанд ва муҳофизати суратҳисоби беморонро бо намояндагони ширкатҳои суғурта муҳокима намоянд.
Муносибати асосӣ дар ҳар як намуди суғурта боиси кам шудани талафот барои пешниҳоди талабот ва ҷамъоварии пардохтҳо мегардад. Ду намуди асосии нақшаҳои суғуртаи тиббӣ вуҷуд доранд:
- Суғуртаи суғурта
- Нақшаҳои нигоҳубини идоракунӣ
Суғуртаи суғурта
Нақшаҳои суғуртаи ҷубронпулӣ ба идораи тиббӣ дар асоси намунаи хидматрасониҳо пардохта мешаванд. Дар хадамоти хидматрасонии хадамоти тиббӣ, барои ҳар як намуд ё ягон хидмате, Боздид аз офис, санҷишҳои лабораторӣ, рентгенӣ ё дигар хидматҳо аз рӯи ҷадвали пардохти алоҳида дода мешаванд. Услуби пардохти музди механизми тиббӣ имкон медиҳад, ки хароҷоти ҳадди аксар барои ҳар як ҳолати нигоҳубини гирифта шавад.
Бемороне, ки нақшаи ҷубронпулӣ барои хизматрасониҳо аз ҳисоби ҷубронпулӣ доранд ва ҷубронпулӣ барои хадамоти пӯшида аз провайдери нақшаи суғуртаи худ мебошанд. Идораи тиббӣ танҳо барои хидматҳое, ки иҷозатномаи пешакӣ талаб мекунад, ҷалб карда мешавад.
Илова бар ин, нақшаҳои ҷубронпулӣ:
- Аъзоҳо ба шабакаи духтурон тааллуқ надоранд
- Роҳнамо барои ташрифҳои мутахассисон талаб карда намешавад
- Пардохтҳо дар асоси аккредитиви оддии оддии маъмул ва мувофиқ (UCR) барои хадамоти пӯшида сурат мегирад.
Нақшаҳои нигоҳубини идоракунӣ
Идоракунии нақшаҳои ғамхорӣ барои идоракунии хароҷоти хизматрасонии тиббӣ барои аъзои худ тавассути ҳамоҳангсозӣ ва банақшагирӣ бо шабакаи духтурон, мутахассисон ва беморхонаҳо кӯшиш мекунанд. Ду намуди нақшаҳои идорашаванда вуҷуд доранд:
- Ташкилотҳои нигоҳдории тандурустӣ (HMOs)
- Ташкилотҳои пешазинтихоботӣ (PPOs)
- Ташкилотҳои махсуси таъминкунандагон (EPOs)
- Нақшаҳои банақшагирӣ (POS)
Фарқиятҳои асосии ин намуди нақшаҳои идоракунии идоракунӣ дар поён оварда шудаанд.
1. Ташкилотҳои нигоҳдории тандурустӣ (HMOs)
Хусусиятҳое, ки аз ҳама бештар бо нақшаҳои ТФО баромад мекунанд, усули пардохти он мебошад. Пардохтҳои бемор ё пардохти музди меҳнат, пардохтҳои моҳонае, ки аз ҷониби дафтари тиббӣ барои бемор сабт шудаанд. Ин маблағ новобаста аз он, ки чанд маротиба ташриф овардан ба бемор ё хароҷоти хароҷот ва ҳатто вақте ки онҳо ҳама гуна ғамхорӣ надоранд, ҳамон қадар мемонанд. Дигар хусусиятҳои АММО:
- Ба маҳдудкунандагони дохили шабака, ғайр аз ҳолатҳои фавқулодда
- Тавсияҳо барои дидани мутахассис зарур аст
- Ҳуқуқи пештара барои хадамоти муайян талаб карда мешавад
- Аъзоён маблағи пулакӣ ва ками пулиро надоранд
2. Ташкилкунандагони пешбарикунандаи пешниҳодшуда (PPOs)
PPOs ба нақшаҳои зарардида дар бисёр роҳҳо монанданд. Ҳар ду нақшаи PPO ва нақшҳо бо усули хидматрасонӣ пардохта мешаванд. Дар хадамоти хидматрасонии хадамоти тиббӣ, барои ҳар як намуд ё ягон хидмате, Боздид аз офис, санҷишҳои лабораторӣ, рентгенӣ ё дигар хидматҳо аз рӯи ҷадвали пардохти алоҳида дода мешаванд. Услуби пардохти музди механизми тиббӣ имкон медиҳад, ки хароҷоти ҳадди аксар барои ҳар як ҳолати нигоҳубини гирифта шавад. Диаграммаҳои дигари PPO:
- Дар дохили шабака дар дохили шабака имконият дода мешавад, ки беморон ҳангоми истифодаи шабакаҳои бесим истифода кунанд
- Барои фиристодани мутахассис зарур нест
- Ҳуқуқи пештара барои хадамоти муайян талаб карда мешавад
- Аъзоҳо метавонанд барои тарҳҳо, коғазҳои қиматнок ва ҳамоҳангсоз масъул бошанд
3. Ташкилотҳои бесими экологӣ (EPOs)
EPOs монанд доранд, вале нисбат ба PPOs хеле маҳдуданд.
- Ба маҳдудкунандагони дохили шабака, ғайр аз ҳолатҳои фавқулодда
- Барои фиристодани мутахассис зарур нест
- Ҳуқуқи пештара барои хадамоти муайян талаб карда мешавад
- Аъзоҳо метавонанд барои тарҳҳо, коғазҳои қиматнок ва ҳамоҳангсоз масъул бошанд
4. Нақшаҳои пунктии (POS)
Нақшаҳои POS як марҳила байни нақшаҳои PPO ва нақшаҳои ТФ мебошанд. Нақшаҳои POS пешниҳодҳои хидматрасониҳои шабакавиро пешниҳод мекунанд, аммо баъзе аз онҳо метавонанд маҳдуд ё кам дастрас бошанд.
- Дар дохили шабака дар дохили шабака имконият дода мешавад, ки беморон ҳангоми истифодаи шабакаҳои бесим истифода кунанд
- Тавсияҳо барои дидани мутахассис зарур аст
- Ҳуқуқи пештара барои хадамоти муайян талаб карда мешавад
- Аъзоҳо метавонанд барои тарҳҳо, коғазҳои қиматнок ва ҳамоҳангсоз масъул бошанд