Истеъмолкунандагон ба маблағи миллион доллари доллари ИМА баҳои мукофотҳои MLR гирифта шудаанд
Санади хадамоти қарзӣ, ки соли 2010 қабул карда шуд, тағйиротҳои зиёдро ба меъёрҳое, ки ба фарогирии суғуртаи тиббӣ муроҷиат мекунанд, анҷом доданд. Яке аз ин тағйирот қоидаҳое, ки таносуби таносуби қоидаҳоро доранд, ки ширкатҳои суғурта бояд аз хароҷоти тиббӣ, ки ба хароҷоти маъмурӣ сарф мешаванд, сарф кунанд.
Пеш аз АСА, ширкатҳои суғурта метавонанд роҳнамои худро муқаррар кунанд.
Комиссияҳои суғуртаи давлатӣ эҳтиёҷоти мукаммалиеро, ки суғуртакунандагон пешниход мекунанд, баррасӣ мекунанд, гарчанде раванди тафтишот ҳамеша доимӣ набуд. Ва агар суғуртакун харочоти махсуси маъмурии баланд дошта бошад, дар ин маврид барои танзимгарон ё истеъмолкунандагон чора дида намешавад.
Аммо ACA талаботи талафоти тиббӣ (MLR) -ро муқаррар кард, ки фоизи ҳадди аксарро дар бар мегирад, ки суғуртакунандагон метавонанд дар харо оти маъмурӣ сарф кунанд. Дар бозори калонтарини суғуртакунандагон, суғуртакандагон бояд ҳадди аққал 85 фоизи мукофотонро дар хароҷоти тиббӣ ва беҳбудии сифати хизматрасонии тиббӣ сарф кунанд . Дар бозорҳои инфиродӣ ва хурд, ҳадди аққал 80 фоизро ташкил медиҳад. Пас суғуртакунандагон метавонанд дар бештари 15 ё 20 фоизи даромадҳои хароҷоти маъмурӣ (вобаста ба он ки нақша дар бозори калон ва ё дар бозори инфиродӣ ва ё хурд) фурӯхта шавад, ва боқимондаи доллари амрикоӣ, ки суғуртакунанда ҷамъомадҳо бояд дар бораи даъвоҳои тиббӣ ва чизҳое, ки беҳбудии сифати хизматрасонии тиббиро беҳтар намоянд.
"Гурӯҳи калон" аксаран ба сиёсати суғуртавӣ, ки ба кордиҳандагон бо зиёда аз 50 нафар корманд машғуланд, ишора мекунанд. Аммо дар Калифорния, Колорадо, Ню-Йорк ва Вермонт, нақшаҳои бузурги гурӯҳҳо бо коргарон бо зиёда аз 100 корманд кор мекунанд, зеро бозори хурди дар ин давлатҳо корфармоён то 100 нафар хизматчиёнро ташкил медиҳанд.
Пеш аз он ки ACA-и суғуртаро суғуртакунанд?
Қоидаҳои MLR аз соли 2011 ба амал омаданд. Пеш аз он, қариб ду се ҳиссаи суғуртакунандагон аллакай аксарияти маблағи мукотибаҳои худро дар бораи даъвоҳои тиббӣ сарф мекарданд, вале механизми ҷой барои ҳалли онҳое, т.
Ва он аз як бозор ба дигараш фарқ кард. Тибқи ҳисоботи Идораи Ҳисоботи Ҳукумат, 77 фоизи суғуртакунони калон ва 70 фоизи суғуртакунони гурӯҳи хурд аллакай дастурҳои нави MLR-ро дар соли 2010 (пеш аз он ки ба амал бароварда шаванд) ба ҷавобгарӣ кашанд, аммо 43 фоизи суғуртакҳои суғуртаи инфиродӣ 80 фоизро даромади мукофотӣ ба хароҷоти тиббӣ, ки дар он сол. Ва мувофиқи маълумоти CMS, 45 фоизи аҳолии дорои фарогирии суғуртаи инфиродӣ дар соли 2010 бо нақшаҳое, ки ҳадди аққал 25 фоизи даромади ибтидоӣ барои хароҷоти маъмурӣ сарф кардаанд, фаро гирифта шудаанд.
Бояд қайд кард, ки танҳо тақрибан 7 фоизи амрикоиҳо дар бозори инфиродӣ фарогир буданд, ҳол он ки 49 фоизи онҳо дар бозори корпоративӣ, аз ҷумла корфармоёни калон ва хурд, фарогир буданд.
Вақте, ки суғуртакунанда метавонад бо хар як хариди нақшавӣ зиндагӣ кунад, хароҷоти маъмул ҳамеша паст аст.
Бинобар ин, талаботҳои MLR барои суғуртакунони калони калонтар аз гурӯҳи хурд ва суғуртакунони бозори инфиродӣ сахттар мебошанд.
Чӣ гуна қоидаҳои MLR маҷбур мешаванд?
Қоидаҳои MLR ACA ба ҳамаи нақшаҳои пурраи суғурта дар гурӯҳи инфиродӣ, хурд ва бозорҳои бузурги гурӯҳҳо, аз ҷумла нақшаҳои банақшагирифташуда ва бебаҳо татбиқ мешаванд. Аммо он ба нақшаҳои худфаъолияти суғурта (калонтар аз корфармо, бештар эҳтимолан ба худфиребӣ, ба ҷои фарогирии харидҳо барои кормандони худ татбиқ намешавад), 61 фоизи ҳамаи кормандон бо фарогирии корфармо-сарпараст дар назди худ суғурташаванда нақшаҳо).
То 31-уми июл ҳар сол, суғуртакунандагон ба CMS бо маълумоти даромади онҳо ва даромад аз соли гузашта ҳисобот медиҳанд.
Суғуртакунандагон ба талаботҳои MLR мувофиқат карданд, агар онҳо камтар аз 85 фоизи мукофотҳои калон дар соҳаи тандурустӣ ва беҳбудии сифат ва 80 фоизи гурӯҳҳои хурд ва подошҳои инфиродӣ дар соҳаи тандурустӣ ва беҳбудии сифат сарф шудаанд.
Суғуртакунандагоне, ки ба ин ҳадафҳо ҷавобгӯ нестанд, бояд баргардонидашударо ба сиёсатмадорон интиқол диҳанд, дар ҳоле, ки дар ҳақиқат ба онҳо супорида мешаванд, ки ҳаққи пардохти ҳаққи онҳо хеле баланд аст. Талаботи MLR дар соли 2011 ба амал омад, ва санҷишҳои аввалини пардохт дар соли 2012 фиристода шуд. Аз соли 2014 маблағи хурди пардохти фоизҳо ба ҳисоби миёна аз як сол ба ҳисоби миёна дар муддати се сол ба ҳисоби миёна ба ҳисоби миёна ба ҳисоби миёна ба ҳисоби миёна ба ҳисоби миёна ба ҳисоби миёна ба ҳисоби миёна ба ҳисоби миёна дар асоси ММД ба ҳисоб меравад.
HHS метавонад ба суғуртакунандагоне, ки маълумотҳои MLR-ро маъқул намедиҳанд ё ба талаботи таъхир ҷавобгӯ нестанд, ҷубронпулӣ диҳанд.
Кӣ барнагардонад?
Дар соли 2017 тақрибан 3,9 миллион нафар аз ҳисоби маблағҳои MLR, бевосита аз ширкатҳои суғуртаи худ, ё аз ҷониби корфармоён гузаштанд. Ин танҳо тақрибан 1.2 фоизи аҳолии ИМА мебошад, бинобар ин аксарияти одамон ба музди МЛР даст намеёбанд. Албатта, қоидаҳои MLR -и ACA танҳо ба нақшаҳои корпоративии пурраи суғуртакунанда ва нақшаҳои инфиродӣ дода мешаванд. Онҳо ба нақшаҳои гурӯҳи худии суғурташаванда ё доруҳои Medicare ва Medicaid, ки дорои аҳамияти калони аҳолӣ мебошанд, муроҷиат намекунанд (аммо қоидаҳои алоҳидаи MLR барои нақшаҳои Medicare ва Қисми D ва нақшаҳои идоракунии Медиаid вуҷуд доранд ).
Аммо ҳатто дар байни нақшаҳои тандурустӣ, ки қоидаҳои MLR-и ACA-ро доранд, аксари онҳо ба мувофиқа расидаанд ва набояд ба чекҳои барқароркунӣ фиристанд. Ва риоя кардан дар давоми вақт такмил дода шуд. 95 фоизи одамони дорои як фарогирии инфиродӣ дар бозор бо нақшаҳое, ки ба талаботи MLR дар соли 2016 мувофиқанд (ба ғайр аз 62 фоизи аъзоёни 2011). Дар бозори калон, 96 фоизи саҳмияҳо дар нақшаҳо қарор доранд, ки 2016-ум қоидаҳои MLR-ро ба ҳам мепайвандад ва дар бозори хурд, 90 фоизи саҳмияҳо бо нақшаи MLR мувофиқат карданд дар соли 2016.
Маблағҳои МЛР дар маҷмӯъ дар тамоми бахшҳои тиҷоратӣ дар ҳама бахшҳои бозор (гурӯҳи калон ва гурӯҳҳои алоҳида / хурд) асос ёфтаанд. Пас, он чӣ фоизи пули нақдаро бо хароҷоти тиббӣ сарф кард, ё кадом фоизи музди меҳнатии гурӯҳи кории шумо ба хароҷоти умумии тиббии гурӯҳ сарф шуд. Вақте, ки ҳамаи суғуртакунандагони суғуртакунанда якҷоя мешаванд ва дар муқоиса бо маблағи умумии суғуртакунанда бо хароҷоти тиббӣ ва беҳбудии сифат сарф мешавад, кадом аст?
Дар ҳақиқат, он ба МЛР дар сатҳи яктарафа ба назар мерасад, чунки шахсе, ки солимии солим дорад, метавонад танҳо якчанд долларро талаб кунад, бар якчанд ҳазор доллар дар ҷои аввал, дар ҳоле ки шахси бемор шояд миллионҳо доллари амрикоиро талаб кунанд, ки дар муқоиса бо якчанд ҳазор доллари амрикоӣ дар мукофотҳо. Тамоми нуқтаи суғурта ин аст, ки хавфи ҳар касро дар саросари аҳолии калонтарини суғуртакунандагон ҳавасманд намояд, то ин ки қоидаҳои MLR кор мекунанд.
Дар бозори инфиродӣ, суғуртакандагон, ки ба талаботи MLR мувофиқат намекунанд, танҳо мустақиман ба ҳар як сиёсатгузор мегузаранд. Аммо дар бозори корпоративӣ-молиявӣ (гурӯҳи калон ва гурӯҳҳои хурд), суғуртакун санҷишро ба корфармо мефиристад. Аз он ҷо, корфармо метавонад пули нақдро ба саҳмияҳо тақсим кунад ё барои пардохти мукофотпулиҳои оянда ё беҳбуд бахшидани манфиатҳои кормандон истифода барад.
Маблағҳои MLR умуман андозбандӣ намешаванд, вале баъзе ҳолатҳо дар он ҳолат вуҷуд доранд (аз ҷумла ҳолатҳои даромади худидоракунии музди меҳнати онҳо дар эълони андози онҳо). IRS изҳори андозбандии инқилобҳои MLR дар ин ҷо, бо якчанд намунаҳои намунавӣ шарҳ медиҳад.
Чӣ қадар аз баргардонҳо?
Аз соли 2011 инҷониб, маблағи суғуртакунандагон нисбат ба соли гузашта зиёдтар буданд, вақте ки суғуртакунандагон ба қоидаҳои нав истифода мешуданд. Ҳар сол, CMS маълумотҳоро нишон медиҳад, ки маблағи умумии пардохти музди меҳнат ва музди миёнаи музди меҳнати хонаводаҳо дар ҳар як давлате, ки баргардонидани онҳо гирифтааст, нашр мекунад. Дар давоми шаш моҳи аввали соли 2003, мизоҷони MLR ба истеъмолкунандагон тақрибан $ 3.24 млрд.
- $ 1.1 миллиард барои соли 2011 (баргардонидан дар соли 2012)
- $ 504 миллион дар соли 2012 (баргардонидан дар соли 2013)
- $ 333 миллион дар соли 2013 (баргардонидан дар соли 2014)
- $ 469 миллион дар соли 2014 (баргардонидан дар соли 2015)
- $ 397 млн. Доллари ИМА дар соли 2015 (баргардонидашуда дар соли 2016)
- $ 447 миллион дар соли 2016 (баргардонидан дар соли 2017)
Дар соли 2017, шахси оддӣ, ки баргардиши MLR гирифтааст, $ 113 гирифтааст, вале аз як давлат ба якчанд намуди дигар фарқ мекунад. Одамоне, ки дар Калифорния, ки баргардонида шуданд, миёна аз 599 доллари ИМА мегирифтанд, дар ҳоле, ки дар 11 давлат ягон нафар баргардонида намешуданд, зеро ҳамаи суғуртакунандагон дар ин давлатҳо талаботҳои MLR-ро дар бар мегирифтанд.
Суғуртакунандагон ҳар сол моҳҳои муайяни худро муайян мекунанд, ки пардохти ҳаққи онҳо бояд барои соли оянда бошад ва он меъёрҳои пешниҳодшуда аз ҷониби активҳои давлатӣ ва федералӣ дучандон тафтиш карда мешаванд. Аммо талаботҳои тиббӣ метавонанд аз як сол то бақувваттар тағйир ёбанд ва интихоби онҳое, ки суғуртакунандагон истифода мебаранд, ҳамеша дуруст нестанд. Пас, барқарор кардани MLR ҳамчун пуштибони пуштибонӣ, агар суғуртакунандагон то 80 фоиз (ё 85 фоиз дар бозори калонтарини бонк) сарфаҳм нархҳои тиббӣ ва беҳбудии сифатро талаб кунанд.
Масалан, дар соли 2017, вақте ки суғуртакунандагон барои бозори инфиродӣ дар соли 2018 муқаррар карда шуданд, дар бораи он, ки оё Директори Тром идома додани маблағгузории федералӣ барои коҳиши хароҷоти хароҷот (CSR) -ро идома хоҳад дод. Дар ниҳоят, Идора маблағро маблағгузорӣ кард, аммо ин қарор танҳо якчанд ҳафта пеш аз бақайдгирии кушода оғоз шуд ва нархҳо дар аксари давлатҳо аллакай таъсис ёфтаанд. Суғуртакунандагон дар аксари мавридҳо қодир ба тағйир додани сатҳи онҳо дар рӯзҳои пеш аз бақайдгирии кушода буданд, вале аксарияти давлатҳо аллакай ба суғуртакандагон супоридаанд, ки сатҳи камбизоатӣ қатъ карда шавад, ки маблағгузории CSR қатъ карда мешавад, ки ин ҳолат ба охир мерасад.
Аммо дар Ню-Йорк, танзимкунандагон дар моҳи сентябри соли 2017 қайд карданд (як моҳ қабл аз маблағгузории CSR аз ҷониби ҳукумати федералӣ бартараф карда шуд), ки суғуртакунандагон дар муқоиса бо маблағгузории CSR маблағгузорӣ хоҳанд кард, онҳое, ки агар ҳукумати федералӣ қарор қабул кунад, ки ба суғуртакунандагон маблағгузории CSRро давом диҳад. Ба ҷои ин, давлат фаҳмонидааст, ки қоидаҳои MLR барои минбаъд истифода бурдани он, ки бо интиқолдиҳандаҳо аз оғози соли 2019 истифода мешаванд, агар онҳо маблағгузории иловагӣ барои CSR (бо мукофоти олӣ, инчунин маблағгузории мустақими федералӣ) ба итмом расанд.
Дар ниҳоят, он нагузашт, ки маблағгузории CSR дар ҳақиқат бартараф карда шуданд. Аммо равиши Луиана ба вазъияти он намунаест, ки чӣ тавр қоидаҳои MLR барои таъмини он, ки истеъмолкунандагон дар ниҳоят дар ҳолатҳои ҳифзшуда муҳофизат карда мешаванд, бубинанд, ки чӣ гуна даъвоҳо дар муқоиса бо даромадҳои ибтидоӣ фарқ мекунанд.
Пешниҳодҳо оид ба ислоҳоти соҳаи тандурустӣ ба демократия чӣ гуна тағйир меёбанд?
Дар моҳи марти соли 2018, сенатор Элизабет Warren (D, Массачусетс) Санади ҳифзи суғуртаи саломатӣ оид ба ҳифзи саломатии истеъмолиро ҷорӣ кард, ки ба устуворӣ ва ҳифзи фарогирии суғуртаи тиббӣ барои истеъмолкунандагон нигаронида шудааст. Қисми якуми қонунгузорӣ барои баланд бардоштани талаботҳои MLR дар бозори фардӣ ва хурд ба 85 фоиз, бо назардошти талаботҳои гурӯҳии ҷорӣ ҷорӣ карда мешавад.
Ин қонунгузорӣ аз ҷониби якчанд сенатори демократӣ, аз ҷумла Магги Ҳинд (New Hampshire), Берни Сэнерс (Вермонт), Камала Ҳаррис (Калифорния), Тэмми Балдвин (Wisconsin) ва Кирстен Гилвиланд (Ню-Йорк) маблағгузорӣ мекунанд. Аммо то он даме, ки демократҳо аксарияти овоздиҳандаҳоро дар Конгресс ба даст овардаанд, эҳтимол аст.
Пас, барои муддате, қоидаҳои ҷорӣ MLR эҳтимолан дар ҷойи дигар мемонанд. Аммо қонуни ҳифзи саломатӣ дар соҳаи ҳифзи саломатӣ ҳамчун роҳи роҳандозии демократияҳо, агар онҳо аксариятро ба даст оранд, ин имконпазир аст, ки мо дар солҳои минбаъда суғуртакунандагонро дар муқоиса бо маҳдудиятҳои қатъии худ мебинем. Барои равшан бошад, аксари суғуртакунандагон, хусусан дар бозори инфиродӣ, дар муддати чанд соли гузашта 80 фоизи ММР-и болотар буданд. Баъзеҳо аз 100 фоиз зиёд будаанд, ки равшан намебошад ва яке аз сабабҳои асосии мукофотпазирӣ дар бозори инфиродӣ хеле калонтар шудааст, эҳтимолан, дар муқоиса бо онҳое,
Аммо барои баъзе суғуртакунандагон, гузариш ба талаботи баландтари MLR дар бозорҳои инфиродӣ ва хурд ба онҳо маҷбур мешаванд, ки онҳоро самараноктар гардонанд. Бо вуҷуди ин, одамоне, ки қоидаҳои MLR-ро риоя намекунанд, суғуртакунандагонро ба табобати тиббӣ (беморхонаҳо, табибон, истеҳсолкунандагони маводи мухаддир ва ғ.) Барои хароҷоти умумӣ сарф мекунанд то ки бо хароҷоти нигаҳдории тандурустӣ зиёд карда шавад. Суғуртакунандагон бояд танҳо як қисми мукофотпулӣ барои хароҷоти тиббиро сарф кунанд, вале барои истеъмолкунандагон, мукофотпулиҳо метавонанд дар сатҳи баланд, бе мукофотпулӣ мукофотпазир бошанд.
> Манбаъҳо:
> Марказҳои хизматрасонии тиббӣ ва тиббӣ. Маркази иттилоотӣ оид ба истеъмолкунандагон ва суғуртаи суғурта. Меъёри Захираҳои тиббӣ.
> Марказҳои хизматрасонии тиббӣ ва тиббӣ. Натиҷаи натиҷаҳои ниҳоии музди меҳнати соли 2016 Ҳисобот ва нашр дар соли 2017.
> Идораи ҳисоботии Иёлоти Муттаҳидаи Амрико. Мактуб барои Кумитаи Хонаи маориф ва қувваи корӣ. Суғуртаи тандурустии хусусӣ: Нишондиҳандаҳои аввалин нишон медиҳанд, ки аксари суғуртакунандагон нархро аз нархи тиббии нав иваз карда буданд . 31 октябри соли 2011
Уоррен, Элизабет. Сенататсия. Санади ҳифзи саломатӣ дар соҳаи ҳифзи истеъмолкунандагон . March 2018 пешниҳод карда шудааст.